[导读] 编译整理：强子
病种详解
脐尿管腺癌
脐尿管残余可能会发生恶性病变，这种情况在膀胱癌中的占比不到1%，但在膀胱腺癌中占比高达10%。原发腺样脐尿管肿瘤的定义包括：（1）肿瘤部位位于膀胱穹顶和/或前壁；（2）肿瘤中心位于膀胱壁内；（3）膀胱穹顶外和/或前壁外并无广泛的囊性膀胱炎/腺性膀胱炎；（4）其他部位无原发腺癌病史。
根据总体结构，可以将脐尿管腺癌大致分为两类：黏液性囊性肿瘤，非囊性腺癌。形态学方面，非囊性的脐尿管腺癌与膀胱原发腺癌类似。免疫组化方面，该肿瘤一般不同程度的表达CK7，弥漫表达CK20和CDX2；一般并不表达p63、GATA-3和PAX-8。
前列腺癌
由于解剖学上相近，因此膀胱或前列腺来源的癌常播散入相邻的其他器官。尽管大多数情况下，膀胱癌和前列腺的腺泡癌、导管腺癌在组织学表现方面有明确不同，但部分病例中的鉴别可能很有难度。如果肿瘤为低分化、或有广泛腺样特征的尿路上皮来源肿瘤时，鉴别尤其困难。免疫组化有助于这种情况下的区分：前列腺癌表达PSA、PSAP、NKX3.1；尿路上皮癌一般不表达这些标记。
此外，前列腺还有一种极为罕见的腺癌，即前列腺肾型透明细胞癌（renal-type clear cell carcinoma of the prostate），文献中描述这种癌的排列方式为巢状，类似透明细胞肾细胞癌。后续有报道称这一肿瘤密切混杂经典型前列腺腺癌。目前这一瘤种中前列腺标记（PSA、NKX3.1）的免疫组化染色结果报道不一，但混有经典型前列腺癌则有助于真。该肿瘤不表达PAX-8。
Skene腺腺癌及其他尿道腺癌
Skene（尿道旁）腺的腺癌极为罕见，文献中仅有个别报道。，目前文献中的报道都发生于老年女性，且一般表现为息肉样或平坦型尿道旁肿瘤。病理形态学符合前列腺腺泡腺癌、常伴筛状结构，免疫组化均表达PSA和PSAP。
透明细胞腺癌（原发或转移）
下尿道的透明细胞腺癌为发生于尿道和/或膀胱的罕见类型的癌，主要见于女性，且一般为预后差的侵袭性肿瘤。文献中最初报道是1968年，称之为中肾腺癌；由于其形态学类似女性生殖道的透明细胞癌，因此Young和Scully将其称为透明细胞腺癌。2004年版的世界卫生组织尿道肿瘤分类中将其归为腺性肿瘤范畴；2016年和最新的2022年版世界卫生组织尿道肿瘤分类中将其归为“苗勒型肿瘤”这一新章节下。
下尿道透明细胞腺癌的组织来源还有争议。大部分作者赞同苗勒来源，尤其是文献报道中的病例有些女性伴有子宫内膜异位症，且表达CA125。分子研究发现了尿道透明细胞癌大部分为尿路上皮来源的证据。最近有人提出透明细胞腺癌是尿路上皮癌中腺性分化的特殊类型。还有些研究提出肾源性腺瘤是这类腺癌的前驱性病变。部分患者有肾源性腺瘤病史，且二者的免疫组化之间也存在一定相似性，这些都支持这一理论。还有研究发现尿道透明细胞腺癌主要见于女性、尤其伴尿道憩室的患者。
目前，下尿道原发透明细胞腺癌的诊断主要是根据形态学和免疫组化特征做出。该肿瘤表现为乳头状、管状囊性、实性的混杂结构，细胞为透明、嗜酸性、靴钉样细胞混杂。免疫组化方面，该肿瘤表达CK7、PAX-8、napsin A、CA125、AMACR，一般不表达尿路上皮标记（GATA-3和p63）、ER、PR及PSA。透明细胞腺癌中无尿路上皮标记的表达，提示该肿瘤并非尿路上皮来源，因此不支持前述尿路上皮癌中具有腺性分化特殊类型的理论。
图4.透明细胞腺癌，具有几种结构表现，具体为乳头状（左上）、管状囊性（右上）、实性（下）。
图5.透明细胞腺癌，大部分肿瘤为胞质丰富、透明表现的细胞构成（左上）；此外，也有伴大量嗜酸性胞质的细胞（右上）及细胞核呈靴钉样的细胞（左下）。该肿瘤弥漫阳性表达PAX-8（右下）。
卵巢透明细胞腺癌中常有HNF-1β的过表达，而其他类型的卵巢上皮性肿瘤中罕见表达或无表达；下尿道透明细胞腺癌中也有该标记表达的报道。有文献在18例膀胱及尿道透明细胞腺癌中评估了HNF-1β的表达，并与尿路上皮癌、膀胱/尿道原发腺癌、肾源性腺瘤中的标记做了比较，结果发现HNF-1β在透明细胞腺癌中的阳性率为100%，在尿路上皮癌中的阳性率为2%，原发腺癌中的阳性率为5%，肾源性腺瘤中的阳性率为20%。因此，HNF-1β是膀胱及尿道透明细胞腺癌和尿路上皮癌、膀胱原发腺癌鉴别的有用标记，和肾源性腺瘤鉴别时帮助稍低。
需要注意的是，HNF-1β在膀胱/尿道原发透明细胞腺癌和女性生殖道透明细胞腺癌继发累及鉴别时没有帮助。原发和继发（直接侵犯或女性生殖道转移）透明细胞腺癌的鉴别，取决于临床和/或影像学评估，因为这两种情况在形态学和免疫组化层面无法区分。
下尿道透明细胞腺癌的分子特征还所知有限。小规模的尿道及膀胱透明细胞腺癌分子检测发现有PI3K/AKT/mTOR通路的改变。相关突变也曾见于卵巢透明细胞腺癌。针对相关分子异常的临床实验正在进行中，有望对治疗、预后、预测方面提供更多信息。
研究表明，尿道及膀胱透明细胞腺癌相比其他所有类型的癌预后都更差，这是由于确诊时分期高所致。疾病复发或进展的比例为37.3%，死亡的比例为28.8%。多因素分析表明，年龄大、存在远处转移则总体生存时间更短、疾病特异性生存时间更短。手术治疗的患者生存时间较长，多因素分析及单因素分析中，都发现放疗和化疗与生存时间之间无相关性。
——未完待续——
往期回顾：
下泌尿道透明细胞和腺上皮病变的诊断思路（一）
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