第5版WHO甲状腺肿瘤分类提出了一组低风险滤泡性肿瘤(ICD-O编码为1),包括具有PTC核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤(non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features, NIFTP)、恶性潜能未定的滤泡性肿瘤(follicular tumor of uncertain malignant potential,FT-UMP)、恶性潜能未定的高分化肿瘤(well-differentiated tumor of uncertain malignant potential, WDT-UMP)、玻璃样变梁状肿瘤(hyalinizing trabecular tumor, HTT)。这组肿瘤浸润生长不明显,呈惰性生物学行为,长期随访预后良好,属于交界性肿瘤。该组肿瘤取材要求整个肿瘤包膜及外周进行全面取材(或至少10张包膜切片)，显微镜下未发现明确的包膜/血管侵犯，且治疗要求肿块完整切除。

（一）具有PTC核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤(non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features, NIFTP)

u概述：具有完整包膜或界限清楚的滤泡性肿瘤，其细胞核具有乳头状癌的特征。

u诊断要点:

1.为包膜完整的结节,包膜有时很薄,有时无明显包膜,而仅表现为与周围甲状腺分界清楚的结节；

2.滤泡生长模式，滤泡长而不规则，可以是微滤泡、正常滤泡或大滤泡；

3.可以看到简单的乳头内折或流产型乳头结构，缺乏含纤维血管轴心的真正乳头（或小于1%），无砂砾体；

4.无包膜侵犯，无淋巴管及血管侵犯，无肿瘤性坏死，核分裂<3个/2mm²；

5.细胞核和甲状腺乳头状癌核特征（核增大、拥挤/重叠；核拉长;核膜不规则，出现核沟、核内假包涵体，染色质透明/毛玻璃样核)相似；

6.结节内常明显纤维化，部分病例滤泡腔内可见多核巨细胞；

7.可伴有实性、梁状、岛状生长方式，但一般不超过30%。

8.分子病理学：分子病理学改变支持将 NIFTP独立分组。研究资料表明,与滤泡性肿瘤相似,部分NIFTP病例存在RAS(K-RAS、N-RAS、H-RAS等)基因突变;而经典的甲状腺乳头状癌则大多数发生BRAF基因突变。

诊断病理学杂志,2018,25(11):750-753

NIFTP

图1.肿瘤(T)与正常甲状腺组织(N)之间界限清楚,未见血管及包膜侵犯

图2.肿瘤由大小不等的滤泡组成,拥有甲状腺乳头状癌核特征

图3.甲状腺乳头状癌核特征

图4.肿瘤细胞 cyclinDl(+)

图5.肿瘤细胞 galactin-3(+)

图6.肿瘤细胞 HBME-(+)

u注意:该肿瘤的诊断需要将肿瘤包膜或肿瘤与周围交接组织及肿瘤组织全部取材。

u主要鉴别诊断

1.滤泡癌：缺乏甲状腺乳头状癌核特征，具有肯定的包膜和血管侵犯，浸润性生长。包膜侵犯要求瘤细胞群穿透纤维包膜、并延伸至轮廓之外才视为肯定的包膜侵犯;血管浸润的必要条件是肿瘤侵入纤维囊壁或纤维囊外的血管内,同时瘤细胞群被覆内皮细胞或黏附血管腔壁或混杂纤维蛋白血栓。目前血管侵犯的最低组织学标准仍存在争论,有学者建议至少一半瘤细胞群突入血管腔内才可判为血管侵犯。

2.甲状腺乳头状癌：二者均具有甲状腺乳头状癌核特征，但是后者具有含纤维血管轴心的真正乳头结构，可出现包膜、淋巴管及血管侵犯，呈浸润性生长。

3.玻璃样变梁状肿瘤：前者可伴有实性、梁状、岛状生长方式，但一般不超过30%，无细胞内或细胞外玻璃样变物质，后者无滤泡结构，无胶样物质，Ki-67特征性胞膜和胞质阳性。

4.滤泡亚型的浸润性包裹性甲状腺乳头状癌:其临床病理特征与NIFTP极其相似，二者的区别在于后者有小灶包膜侵犯和/或脉管癌栓等浸润性特征，并总有>1%的真性乳头结构。还有两者存在不同类型的基因突变，Rivera等研究中浸润性包裹性甲状腺乳头状癌的滤泡亚型中,RAS突变者占10%,BRAF突变者占26%。

（二）恶性潜能未定的滤泡性肿瘤(follicular tumor of uncertain malignant potential,FT-UMP)

u概述：是由分化良好的滤泡细胞构成的包膜完整或边界清楚的肿瘤，无甲状腺乳头状癌 (PTC) 的细胞核特征，不能确定有无包膜膜或血管侵犯。也就是说，这是介于滤泡腺瘤和滤泡癌之间恶性潜能未定的肿瘤。

u诊断要点:

1.临床表现为甲状腺结节，通常为单个结节；

2.大体表现与滤泡腺瘤或增生结节相似。大多数直径1-3cm。大约40%的病例周围伴实质增生性结节，10-15%的病例伴淋巴细胞性甲状腺炎。

3.肿瘤完全由滤泡构成，无乳头结构;

4.肿瘤细胞核缺乏乳头状癌的细胞核特征；

5.肿瘤包膜完整或界限清楚，但有不能确定的包膜侵犯或血管侵犯；

1)不能确定的包膜侵犯表现为与肿瘤主体相连的细胞侵入包膜但没有穿透包膜，或者表现为局限于纤维包膜内的孤立细胞巢。

2)不能确定的血管侵犯表现为位于包膜血管内的轮廓平滑的肿瘤细胞巢，其表面缺乏内皮覆盖物和与之相关的血栓形成，或者表现为纤维包膜内的肿瘤细胞巢紧邻血管，这时难以区分是早期血管侵犯还是简单的肿瘤细胞巢和血管碰撞在一起。

诊断病理学杂志,2022,29(08):705-708  

甲状腺恶性潜能未定的滤泡性肿瘤

图1.肿瘤以滤泡性生长为主,缺乏PTC核特征

图2.肿瘤包膜完整,部分区域可疑包膜侵犯

图3.肿瘤包膜完整,部分区域可疑包膜侵犯

图4.可疑血管侵犯

图5.肿瘤细胞CK19(+)

图6.肿瘤细胞CD56(+)

6.注意:

1.在做该肿瘤的诊断前，一定要将包膜完全取材，确定有无穿透包膜，以排除微小浸润性滤泡癌。

2.包膜浸润必须与细针穿刺引起的反应性改变和固定前切取标本引起的肿瘤细胞植入包膜鉴别（通常伴有反应性炎性纤维增生、出血梗死和穿刺史）。

u鉴别诊断

滤泡癌：具有肯定的包膜和血管侵犯（具有标准参考上一条鉴别诊断）。

（三）甲状腺恶性潜能未定的高分化肿瘤（Thyroid well-differentiated tumour of uncertain malignant potential）

u概述：是由分化良好的滤泡细胞组成的包膜或边界良好的肿瘤，伴有全部或部分乳头状癌细胞核特征，且可疑包膜或血管侵犯。

u诊断要点:

1.临床表现为甲状腺结节，通常为单个结节。

2.大体表现与滤泡腺瘤或增生结节相似。大多数直径1-3cm。大约40%的病例周围伴实质增生性结节，10-15%的病例伴淋巴细胞性甲状腺炎。

3.肿瘤完全由滤泡构成，无乳头结构:

4.肿瘤具有全部或部分乳头状癌的细胞核特征；

5.肿瘤包膜完整或界限清楚，但有不能确定的包膜侵犯或血管侵犯;

1)不能确定的包膜侵犯表现为与肿瘤主体相连的细胞侵入包膜但没有穿透包膜，或者表现为局限于纤维包膜内的孤立细胞巢

2)不能确定的血管侵犯表现为位于包膜血管内的轮廓平滑的肿瘤细胞巢，其表面缺乏内皮覆盖物和与之相关的血栓形成，或者表现为纤维包膜内的肿瘤细胞巢紧邻血管，这时难以区分是早期血管侵犯还是简单的肿瘤细胞巢和血管碰撞在一起。

诊断病理学杂志,2019,26(10):651-654.

甲状腺恶性潜能未定的高分化肿瘤

图1.可疑包膜侵犯

图2.肿瘤具有甲状腺乳头状癌核特征

6.注意:

1.在做该肿瘤的诊断前，一定要将包膜完全取材，确定有无穿透包膜，以排除微小浸润性滤泡癌。

2.包膜浸润必须与细针穿刺引起的反应性改变和固定前切取标本引起的肿瘤细胞植入包膜鉴别（通常伴有反应性炎性纤维增生、出血梗死和穿刺史）。

u鉴别诊断:

1.甲状腺透明变梁状肿瘤:肿瘤细胞排列呈梁状、小巢状或岛状，梁状及细胞巢间可见多少不等玻璃样变 (透明变) 物，无可疑包膜及血管侵犯。

2.具有乳头状核特征的非侵袭性滤泡性甲状腺肿瘤:具有完整包膜或界限清楚，无可疑包膜浸润及血管侵犯。

3.甲状腺乳头状癌：二者均具有乳头状癌的细胞核特征，但是后者具有真正的乳头状结构，具有肯定的包膜和血管侵犯，呈浸润性生长。

（四）玻璃样变梁状肿瘤(hyalinizing trabecular tumor, HTT)

u诊断要点:

1.少见，主要发生于女性，50-70岁多发，30岁以前很少发病，表现为单个或多个结节;

2.大体检查单一或多个界限清楚结节，通常有胞膜，切面灰黄色间白色条索。

3.肿瘤细胞排列呈梁状、小巢状或岛状，梁状及细胞巢间可见多少不等玻璃样变 (透明变)物;

4.细胞可有轻度异型性，长形或多角形。具有具有乳头状癌核特征，长轴与梁状结构长轴垂直，胞质界限不清，嗜酸性丝状或玻璃样变，少数细胞可见胞浆内玻璃样变(透明)小球，PAS染色阳性。

5.无滤泡结构，无乳头结构，无胶样物质。

免疫组织化学染色:

同甲状腺乳头状癌，TTF1、TG、CK19强阳性，Galectin3约半数病例阳性，Ki-67特征性胞膜和胞质阳性，CqA、降钙素阴性。

临床与实验病理学杂志,2023,39(06):730-733 玻璃样变梁状肿瘤

图1.肿瘤结节可见纤维性包膜,边界清楚

图2.肿痛细胞呈梁状排列,小梁及肿瘤细胞间见嗜酸性的玻璃样变物质

图3.肿瘤细胞核呈圆形、卵圆形,可见明显核沟(黑箭头),及核内包涵体(红箭头)

图4.肿瘤间质可见砂砾体钙化

图5.肿瘤细胞核TIF-1呈弥漫阳性

图6.肿瘤Ki-67细胞膜呈阳性

图7.肿奋细胞Calcionin阴性

图8.肿瘤间质存在大量透明变无定形物质，PAS染色呈阳性 

u鉴别诊断

1.乳头状癌: 浸润性生长，可见滤泡或乳头结构，缺乏胞浆玻璃样变小球及细胞外玻璃样变梦。

2.甲状腺滤泡性腺瘤: 可见滤泡及胶质，无乳头状癌的核特征，缺乏胞浆玻璃样变小球及细胞外玻璃样变物。

3.髓样癌:免疫组织化学染色CT及神经内分泌标记阳性可与透明变梁状肿瘤鉴别。

4.副神经节瘤:该肿瘤为起源于副神经节的神经内分泌肿瘤,由多角形主细胞和梭形支持细胞组成,形成器官样或巢团状结构,易误诊为HTT,但其缺乏均质红染的透明变物,而且免疫组化标记表达S-00、Syn、CgA，不表达TG及TTF-1。

5.甲状腺非浸润性具乳头状癌核特征的滤泡肿瘤:可以有梁状、小巢状或岛状结构，但面积不超过30%，并且缺乏细胞内或细胞外玻璃样变物质，前者Ki-67具有特征性胞膜和胞质阳性。

参考文献

[1]沈勤,王康,张红莺等.甲状腺滤泡上皮癌病理诊断的实用策略[J/OL].临床与实验病理学杂志,2023,(12):1420-1423[2024-01-07]https://doi.org/10.13315/j.cnki.cjcep.2023.12.002.

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