长期炎症性肠病（inflammatory bowel disease,IBD）的患者发生异型增生（dysplasia）和腺癌的风险升高，尤其具有重度活动性病变或有原发性硬化性胆管炎的患者。因此，病理准确识别出IBD中的异型增生具有重要临床意义。美国宾夕法尼亚大学病理专家Alipour和Stashek曾在《J Clin Pathol》杂志发表综述，详尽介绍了IBD中确定有异型增生的重要临床意义、经典型及非经典型异型增生的组织学特征和分子特征、相关诊断难点及有助于病理医师明确分类的细节。为帮助大家更好的了解相关知识点并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。

IBD中异型增生的意义

IBD及相关的黏膜慢性损伤会增加异型增生与腺癌的发生风险。一般来说，大部分患者需在确诊IBD后8-10年起进行结肠镜筛查。肠炎的范围、病变持续的时间、活动性炎症的程度，都是发生异型增生的独立危险因素。药物治疗的进步、内镜筛查技术的提高，在最近几十年里已经使得相关结直肠癌的发生风险有所降低；但IBD患者的总体结直肠癌风险估计10年时为1%，30年时为7%。如果IBD患者同时伴有原发性硬化性胆管炎，则这一风险会更高：相比无原发性硬化性胆管炎的IBD患者来说，这一风险升高3-4倍。

IBD患者发生肿瘤的机制是多方面的，推测与微生物环境改变、反复炎症所致的遗传学和表观遗传学改变有关。隐窝干细胞出现突变（一般是TP53和/或KRAS）从而导致慢性损伤情况下出现选择性生长优势，导致相关黏膜更容易出现肿瘤性进展。相关分子异常已经可以在损伤的黏膜检出，即使无可识别的异型增生也是如此，具体如TP53突变、非整倍体。

其实从分子层面来说，隐窝炎相关的癌与散发的癌有显著不同：APC突变见于很多散发性病变的腺瘤-癌过程中的早期，但隐窝炎相关的癌一般并无APC突变；后者最常见为TP53突变，且见于肿瘤性病变中更早的时间。此外，隐窝炎相关的癌中非整倍体、IDH1突变、MYC扩增、染色体不稳定的几率更高。

组织学层面上，隐窝炎相关的癌也有所不同：一般呈黏液和印戒形态，部分病例呈独特的低级别管状-腺样形态。免疫组化中可见SATB2的表达缺失：有一项研究表明，50%病例存在SATB2的表达缺失，伴异型增生病变中40%存在SATB2的表达缺失。

有鉴于上述信息，在IBD中检出异型增生对于患者的药物、内镜、手术治疗方面具有重要意义。2015年的炎症性肠病患者结肠镜肿瘤检出监测国际共识（Surveillance for Colorectal Endoscopic Neoplasia Detection in Inflammatory Bowel Disease International Conseusus，SCENIC）中，对异型增生患者的分类名称做了改动：由于高清晰度内镜及染色内镜已经可以观察到细微病变，因此废除了异型增生相关病变或肿物的名称。更好的观察到异型增生病变，可以确定相关病变是否可以内镜下切除。根据SCENIC指南，异型增生可切除（息肉或无蒂病变）的患者可以内镜处理及随访。结肠切除术一般用于内科处理无效、无法切除的病变、持续高级别异型增生、多灶性低级别异型增生的病例。

经典型异型增生

病理医师在IBD患者的管理中具有重要作用，体现之一就是异型增生的确定。不过，由于结肠炎情况下炎症及修复性改变的存在，因此有时候确定异型增生非常困难。活检标本中的经典型异型增生一般分为无异型增生、不确定（indefinite）异型增生、查见异型增生三种情况。尽管相关分类明确，但准确区分出不同情况的异型增生可能非常困难，观察者间变异较高，即使在富有经验的消化道病理医师之间也是如此。

对于异型增生来说，低级别者类似管状腺瘤，瘤细胞的细胞核呈“铅笔状”拉长、复层，且常累及管腔面；高级别者细胞学异型性及结构复杂性增加，细胞核拉长、圆形，多形性增加；显著失去极向性。

不确定异型增生一般用于黏膜非典型改变、伴显著炎症，此时需注意鉴别反应性/修复性改变。按照本文原作者所在单位意见，不确定异型增生的情况最常用于基底型非典型（伴或不伴炎症）、无法排除修复性病变的情况下。

图1.（A）一例长期IBD患者中的经典型腺瘤样异型增生，且本例患者p53为强阳性的突变型表达（B）。

图2.与非经典型异型增生一样，IBD背景下的经典型异型增生也可以出现杯状细胞和Paneth细胞的不规则，如本例，息肉中杯状细胞数量增加。

图3.本例活检标本为显著损伤及炎症背景下、结肠黏膜出现了怪异表现的非典型，被归为不确定异型增生。

非经典型异型增生

近些年，文献中还描述了几种新的异型增生模式，由于它们在临床病理学方面和经典型异型增生不同，因此被称为非经典型异型增生。不过，这类异型增生一般对其认识不足，且筛查活检中由于病理医师并不熟悉，因此可能会误判为无异型增生、或不确定异型增生。准确识别出这类非经典型异型增生并做出准确分类，具有重要意义，因为有研究发现这种情况下发生进展期肿瘤的风险要比经典型异型增生更高。

目前，至少认识到了7种类型的非经典型异型增生：黏液增多型异型增生（hypermucinous dysplasia,HMD），杯状细胞缺失型（goblet cell-deficient,GCD），隐窝细胞非典型增生/异型增生（crypt cell atypia/dysplasia,CCD）、异型增生伴Paneth细胞分化增强（dysplasia with increased Paneth cell differentiation,DPD）、无蒂锯齿状病变（sessile serrated lesion,SSL）样异型增生、经典型锯齿状腺瘤（traditional serrated adenoma,TSA）样异型增生、非特殊类型（not otherwise specified,NOS）锯齿状异型增生。

与经典型异型增生相似，非经典型异型增生也更常见于长期IBD患者，其中HMD、GCD型异型增生、CCD也更多见于同时有原发性硬化性胆管炎患者。

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参考文献

[1]Alipour Z, Stashek K. Recently described types of dysplasia associated with IBD: tips and clues for the practising pathologist. J Clin Pathol. Published online November 2, 2023.

doi:10.1136/jcp-2023-209141