病史

患者女性，49岁。1年前无意中发现右手食指末节背侧绿豆大包块，未做特殊处理。1个月前患者感该包块稍增大，约黄豆大小，伴胀痛，局部轻微瘙痒、发红，无皮损及破溃，表面光滑，活动度稍差，质稍韧，边界清晰。彩超检查显示右手食指远端境界清楚的软组织肿块，右手诸骨骨质未见明显异常改变，遂行右手食指包块切除术。镜下见滑膜样圆形单核细胞、破骨样多核巨细胞和黄色瘤细胞，三种细胞比例不同。病理诊断：（右手食指包块）腱鞘巨细胞瘤。免疫组化：CD68阳性。

讨论

概述

滑膜组织由两至三层滑膜细胞所组成的滑膜内层和疏松结缔组织所组成的滑膜外层构成，两者之间无基底膜。滑膜细胞属于间叶细胞，呈纤维母细胞样或巨噬细胞样。纤维母细胞样滑膜细胞产生透明质 酸和润滑素,形成滑液的主要成分,巨噬细胞样滑膜细胞负责清除滑液中不需要的物质。滑膜细胞衬覆于关节、腱鞘和滑囊, 形成膜性结构，称为滑膜。滑膜细胞下方疏松的结缔组织含有比例不等的纤维母细胞、血管和脂肪，有炎症反应时可含有淋巴细胞和浆细胞。滑膜的主要功能是分泌滑液，向关节提供营养，并起到润滑作用, 减少关节骨之问的摩擦。处于静止期的滑膜细胞并不明显，常呈扁平状, 细胞核深染，胞界不清。当滑膜细胞受到刺激以后，细胞体积增大，胞质丰富、嗜伊红色，呈上皮样。免疫组化标记显示，滑膜细胞表达CD68和凝集素，但不表达细胞角蛋白、SMA、Desmin、S-100和CD34。一些良性肿瘤或瘤样病变可发生于滑膜，如滑膜软骨瘤、滑膜血管瘤和滑膜脂肪瘤等，但滑膜肿瘤真正的代表类型是腱鞘巨细胞瘤。滑膜肉瘤是一种误名, 本质是一种具有上皮样分化的软组织肿瘤，除好发于关节附件外, 也可发生于无关节或滑膜结构部位，如心包和肾脏等。另有一些肿瘤虽无滑膜细胞分化，但好发于腱鞘和腱膜，如软组织透明细胞肉瘤。

腱鞘巨细胞瘤是一种起自于关节滑囊、滑膜和腱鞘的肿瘤。按照肿瘤的生长方式分为局限型和弥漫型两种类型，两种亚型在临床表现和生物学行为上有所不同,但发病机制相同, 镜下形态相似。腱鞘巨细胞瘤是发生于手的第二种常见良性肿瘤，仅次于腱鞘囊肿。该病病因不明，多认为是炎症引起的反应性或修复性增生，但近年来的观点倾向于肿瘤性病变而非反应性, 其依据为：细胞遗传学上显示克隆性异常，肿瘤过度表达集落刺激因1，肿瘤呈自主性生长。

一、局限型腱鞘巨细胞瘤

局限型腱鞘巨细胞瘤是一种局限性自主性增生的肿瘤，由滑膜样圆 形单核细胞和多少不等的破骨样巨细胞、泡沫样组织细胞、含铁血黄素性吞噬细胞和炎症细胞组成，通常发生于手指。可发生于任何年龄，但好发于30-50岁的中青年，女性略多见。主要发生于手指，尤其是示指和中指，其次为无名指、大拇指和小指、邻近腱鞘滑膜或指间关节，部分病例位于腕、踝、足和膝，极少数病例位手肘和臀部，偶可侵蚀骨或累及表面的皮肤。临床上表现为缓慢性生长的无痛性小结节，多分布于手指的掌侧面。发生于手指者,指端偶可有轻微麻痹症状。结节大小在数年内可保特不变。术前病程从数周至30年不等，部分病例有外伤史。影像学检查可显示境界清楚的软组织肿块，邻近骨可 有不同程度的退变，约10%的病例可发生骨皮质的侵蚀或破坏。

组织学形态：肿瘤由比例不等的滑膜样圆形单核细胞、破骨样多核巨细胞和黄色瘤细胞组成，间质可伴有不同程度的胶原化，可见散在淋巴细胞和肥大细胞浸润。单核细胞有两种:一种体积相对较大,略呈上皮样形态，胞质丰富，嗜伊红色，核呈卵圆形, 染色质呈空泡状, 偏位分布，可含有含铁血黄素；另一种为小单核细胞，胞质淡染，核呈圆形或肾形, 部分细胞可见核沟。破骨样多核巨细胞散在分布于单核细胞之间，数量不一，由单核细胞融合而成，核的数目从3-4个至50-60个不等。多数病例中可见到形态不一的裂隙、假腺腔或假腺泡样结构，其内可见散在单核细胞和多核巨细胞。黄色瘤细胞多呈散在的巢状、片状或地图状分布,可伴有杜顿巨细胞反应，或聚集于结节周边或胆固醇结晶的周围, 胞质内可见含铁血黄素性颗粒。部分病例内含有大量黄色瘤细胞，而单核细胞或多核巨细胞相对稀少，此型也称黄色瘤变型。约半数病例可见核分裂象，少部分病例小静脉内可见瘤栓，但这并不意味着肿瘤能发生转移。少数病例的间质可伴有软骨样化生及钙化。单核样细胞CD68、CD163、D2-40、Clusterin阳性，约半数病例表达Desmin，破骨样多核巨细胞表达CD68和CD45，CK、S100、CD21、HMB45、CXCL13通常阴性。细胞遗传学：CSF1-COL6A3融合基因的形成。鉴别诊断：肉芽肿性病变、腱鞘黄色瘤、腱鞘纤维瘤、软组织巨细胞瘤等。治疗：将肿瘤完鉴切除，并保证切缘阴性, 注意尽量避免损伤手足功能。对手术不能完全切除者，可考虑术后辅助放疗。本病系良性肿瘤，但可复发，特别是细胞丰富和核分裂活动比较活跃者，但经过再次手术仍有获得治愈的可能。复发可在术后数年发生，但通常发生在2年内。

二、弥漫型腱鞘巨细胞瘤

弥漫型腱鞘巨细胞瘤与局限型相似,也是由滑膜样圆形单核细胞组成，但在局部呈破坏性增生。位于关节内者可呈绒毛状或结节状, 称色素性绒毛结节性滑膜炎。位于关节外者在软组织内形成浸润性生长的肿块，可伴有或不伴有邻近关节的累及，称关节外色素性绒毛结节性滑膜炎。与局限型腱鞘巨细胞瘤相比，比较少见，且倾向发生于青年人。好发于膝部、臀、大腿、踝、肘等部位。临床上患者多因患肢疼痛、触痛、肿胀和关节活动受限就诊, 可伴有关节渗液和关节积血，病史较长，常达数年。影像学显示关节旁可见周界不清的肿块，常伴有邻近骨的退变。

组织学形态：低倍镜下可见杂乱绒毛结构，绒毛表面衬覆滑膜细胞，肿瘤周围无包膜包绕，而呈片状弥漫性生长, 并浸润周围软组织，如横纹肌。肿瘤内常见裂隙样、假腺样或假腺泡状结构，细胞密度不一，致密区域与疏松区域交替分布，单核细胞包括体积较大的圆形上皮样细胞和体积较小的组织细胞样细胞，上皮样单核细胞内常因含有含铁血黄素而呈深棕色，对弥漫性腱鞘巨细胞瘤的诊断具有提示性作用，尤其在肿瘤成分较少的情况下。破骨样多核巨细胞的数量在少部分病例缺如或很少见到，部分病例尚可见到多少不等的泡沫样组织细胞。免疫组化同局限性腱鞘巨细胞瘤。主要应与局限型腱鞘巨细胞瘤鉴别。治疗：应视为具有局部侵袭性的肿瘤来处理，在不影响局部功能的情况下，尽可能的将肿瘤切除干净，术后可辅以放疗。本病易复发，但不转移。

三、恶性腱鞘巨细胞瘤

恶性腱鞘巨细胞瘤是一种极其罕、由含有肉瘤性区域和良性腱鞘巨 细胞瘤成分的肿瘤，肉瘤性区城通常类似于巨细胞型恶性纤维组织细胞瘤。患者多为中老年人，多发生于膝部，临床表现为局部肿胀，部分患者可伴有疼痛。影像学检查显示软组织内肿块，部分病例在肿块边缘可见钙化区。

组织学形态：由浸润性生长的结节组成,结节可融合成片状，结节由成片的卵圆形或圆形细胞组成, 细胞大而肥胖，胞质丰富、嗜伊红色，胞界不清，核大，核仁明显, 具有轻度多形性，核分裂象多少不等。结节内细胞丰富而间质少，约半数病例中可见良性或恶性的多核性巨细胞，散在分布于单核细胞之间，肿瘤内常见坏死。瘤细胞浸润滑膜周围组织,如骨骼肌、脂肪等。肿瘤细胞表达CD68、a-AT、a-ACT、lysozyme、Vimentin。主要应与色素性绒毛结节性滑膜炎。本病容易转移至肺，并导致患者死亡, 应视为高度恶性肉瘤予以积极处理。

参考书籍：软组织肿瘤病理学（第二版）。

图1.单核样细胞和多核巨细胞

图2.泡沫样组织细胞

图3.间质胶原化

图4.免疫组化CD68(+)