病例分享|肝门部胆管癌1例

游乐园华夏病理 2023-12-25 6134 评论

[导读] 作者：游乐园

病史

患者男性，60岁。起病缓，病程长，入院前三个月患者无明显诱因开始出现皮肤巩膜黄染并进行性加重，遂来我院就诊。生化：胆管梗阻引起胆汁淤积，肝功能损害，血清总胆红素、碱性磷酸酶、丙氨酸氨基转移酶升高。CT显示右侧肝内胆管扩张，伴有正常的胆囊和正常的胆总管，提示肝门部胆管癌。给予患者胆管支架置入处理，积极保肝/降黄等对症治疗后黄疸缓解，肝功基本恢复，达到手术条件，遂行右半肝切除+胆囊切除+胆肠吻合术。显微镜下见肿瘤组织呈不规则腺管状，浸润性生长，累及肝实质，间质纤维组织增生，可见神经侵犯，肿瘤细胞核大深染，异型性明显。病理诊断：（右半肝+胆囊）中分化结节型肝门部胆管癌，可见神经侵犯，未见脉管癌栓，胆囊未见癌累及，肝总管切缘、肝脏切缘均为阴性。TNM分期：T2b，N0,Mx。免疫组化：CK19、CK8/18、EMA、S100阳性，D2-40、CD34、CD56、GPC-3、Hepa-1阴性，Ki67（30%+）。

讨论

胆管癌(cholangiocarcinoma,CCA)是来源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤,依据肿瘤组织沿胆道树生长位置的不同可分为肝内胆管癌、肝门部胆管癌(perihilar cholangiocarcinoma,HCCA)和胆总管中下段癌。HCCA是指累及胆囊管开口处以上肝总管及左、右肝内胆管汇合处或肝内胆管的恶性肿瘤,占CCA全部类型的50%-70%，首次由K1atskin在1965年报道，描述了13例肝门部胆管区腺癌的临床及肿瘤病理特点，又称为Klatskin肿瘤。肝门部胆管癌常见于老年人，大多数病例是散发性的，一些导致胆道慢性炎症或胆汁淤积的疾病是公认的危险因素，如原发性硬化性胆管炎、肝硬化、病毒性肝炎、先天性肝纤维化多囊性疾病谱、胆管畸形、肝胆管结石、胆管腺瘤、胆胰交界异常、肝吸虫感染等胆道寄生虫感染，以及使用一些化学物质(如对比剂托洛司特)等。患者通常表现为恶病质、疲劳和黄疸，而这些症状常常反映患者已处于局部晚期或肿瘤已经转移。大约90%的病人有胆道症状，包括最常见的无痛性黄疸，而高达10%的患者会同时患有胆管炎。

常规实验室检查碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、血清总胆红素、直接胆红素及尿胆红素等指标水平会异常升高,但尿胆原常为阴性。随着疾病的进展,肝细胞受损时转氨酶水平也会不同程度升高。HCCA目前尚无特异性肿瘤标志物,绝大部分患者糖类抗原CA199水平升高,但一些能引起胆管梗阻的良性疾病也可导致CA199水平升高。CA199高表达是影响HCCA患者预后的独立危险因素,CA199水平异常升高往往提示着肿瘤的淋巴结转移或术后复发。除CA199外,CEA、CA125等对HCCA的检出也有一定意义。临床上往往联合多种标志物检测以提高检测的准确性及特异度。

非侵入性影像学检查：（1）超声对胆管扩张具有很高的敏感度,也可有效检出肝动脉、门静脉受累状况，但超声成像易受肠道气体、骨骼和腹壁脂肪等影响，因此常用于筛查。（2）CT检查定位准确,可明确肿瘤与毗邻脉管结构的关系,对肿瘤的浸润范围及远处转移有较高的诊断价值，因此可作为I类推荐的诊断方法。（3）磁共振成像(MRI)对明确评估肿瘤侵犯肝实质、转移、肝萎缩和血管侵犯时诊断价值同CT检查。（4）PET/CT在评估HCCA患者淋巴结及远处转移方面优于MRI，但其价格昂贵，且检查本身的放射损伤较大,不建议作为常规检查手段。侵入性影像学检查：超声内镜(EUS)检查对 HCCA的诊断准确率明显高于CT及MRI,对血管侵犯及恶性淋巴结的检测也有较大意义，活检钳对可疑区域进行活体组织检查采样,对恶性肿瘤诊断的敏感度及特异度均较高。

HCCA病理大体类型分为硬化型、结节型、乳头型。硬化型:胆管壁环形增厚，常伴管周组织的弥漫性浸润和纤维化。结节型:坚硬不规则瘤结节突入胆管腔，与硬化型特征可伴随出现。乳头型:质软而易碎的息肉样组织占据胆管腔。组织学类型90%为腺癌，癌细胞立方形或柱状，中-低分化为主，排列成不规则腺管状，有黏液分泌细胞或管腔内黏液，间质有显著的促结缔组织增生反应，与肿瘤的高侵袭性、对化疗和靶向药物的耐药性有关，常见血管、淋巴管、神经侵犯和淋巴结转移。其他组织学类型少见，包括:肠型透明细胞腺癌、黏液癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌、小细胞癌未分化癌、乳头状癌、浸润性癌等。肿瘤细胞分化程度、周围神经浸润、淋巴及微血管侵犯是影响预后的主要显微镜下因素。美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟 (UICC)的肿瘤TNM分期，基于病理组织学的标准术后评价肿瘤局部和远处转移的情况,对肿瘤预后具有指导意义。

当前肝门部胆管癌的治疗仍然是以手术切除为主。对于尚可手术的病人，手术切缘阴性（R0）切除的根治性手术治疗被认为是肝门部胆管癌的最佳治疗方式，包括术前减黄、术前门静脉栓塞及手术切除。手术切除内容主要包括: 1肝外胆管切除，肝十二指肠韧带、肝门部血管“骨骼化”；2联合肝叶切除；3区域淋巴结清扫。需强调的是，胆管癌主要沿胆管壁浸润，常合并神经侵犯，术中不仅要清扫淋巴结，廓清血管周围神经丛也是必须的。晚期肝门部胆管癌的病人常合并多器官的侵犯以及远处的转移，因而失去了手术切除的机会，对于失去手术机会的病人，放化疗、生物治疗、姑息性引流等辅助治疗对于延长其生存期也至关重要。对于不可切除或R0切除不能实现的病人，肝移植或许是一种潜在的治疗方式。既往研究数据表明，肝门部胆管癌的肝移植与生存率低相关，许多患者的5年生存率低于30%。这些生存率与其他肝病的肝移植相比很低，因此，肝门部胆管癌被许多人认为是移植的禁忌症。尽管最初的结果令人失望，但梅奥诊所引入了更严格的移植前方案，包括改进患者的选择标准，以及加入新辅助疗法，现在已经使肝门部胆管癌患者肝移植后5年无复发生存率达到65-70%。然而，临床上还需要进一步的研究来更好地确定纳入标准以及新辅助治疗，以期更好的治疗效果。

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