病史

患者男性，58岁。起病缓，病程长，以反复咳嗽、咯血17个月为主要临床表现，伴发热、气促，发热无规律，气促以爬坡时明显，间断咳黄痰，以早晚较多。门诊以肺炎、支气管扩张收住院，入院后行增强CT+三维重建，提示肺隔离症，遂在全麻下行胸腔镜下左肺下叶切除术。术后病理：大体标本显示病灶呈囊性或囊实性，大部分病灶内呈不规则蜂窝状，多数囊腔内含有黏液样或陈旧性血性液体。显微镜下可见肺组织发育不良，结构紊乱，肺泡结构消失，代之以厚薄不规则的间隔，迷路样分布，部分间隔可继发纤维化。细支气管杂乱增生，囊腔内常有嗜伊红或黏液样分泌物，混杂炎性细胞;间隔明显增宽伴纤维化，可见较多畸形或闭塞的厚壁动静脉血管。病理诊断：（左肺下叶）叶内型肺隔离症。

讨论

肺隔离症(pulmonary sequestration，PS)是一种罕见的先天性呼吸道畸形，占所有肺切除手术的1.1%-1.8%和所有先天性肺畸形的0.15%-6.4%，PS主要特征是部分发育不良、无呼吸功能的肺组织与正常气管、支气管树及肺动脉相分离，呈实性团块或囊状样结构处于肺下叶，或膈肌与肺叶之间，病变肺组织的血供来自于体循环动脉分支血管，并经体静脉或肺静脉引流，也称之为有异常动脉的肺囊肿症。1777年，Huber首次描述1例由主动脉供血的肺囊肿。1861年，Rokitansky报道的副肺叶畸形患者，可能为叶外型肺隔离症。1946年，Pryce等报道了由主动脉的分支血管供血并与正常肺组织相分离的7例肺部病变，首次正式将该病命名为肺隔离症。PS的病因目前主要分为先天性与后天性两种观点，先天性起源的学说主要包括牵引学说及肺动脉供血不足学说。其中牵引学说是目前为止广为公认的理论，即在胚胎初期原肠及肺芽周围有很多与背主动脉相连的内脏毛细血管，当肺组织和原肠相互脱离时这部分相连的血管便逐渐衰退直至吸收，由于某种原因导致一些血管得以残存，这些残存下来的血管即发展为主动脉的异常分支血管，牵引部分胚胎肺组织和肺主体发生分离，独自发育后逐渐形成囊性包块，由体循环动脉的分支供血，这部分肺组织虽有自己的支气管，但无呼吸功能，被称为PS。肺动脉供血不足学说则认为在胚胎时期由于肺动脉发育不完全，导致部分肺组织供血不足，从而造成该处的肺组织由体循环动脉分支供血，因体循环动脉的压力较高，病变肺组织受到压迫而逐渐发生囊性纤维改变最后形成囊肿，并容易继发反复的感染。PS的发病机制目前不清，因该病常伴有先天性囊性腺瘤样畸形，有观点认为两者可能具有相同的发病机制，有研究认为PS和先天性囊性腺瘤样畸形的发生与这些肺结构中异常的细胞行为有关，异常的细胞黏附分子和同源框基因蛋白的调控可能是PS和先天性囊性腺瘤样畸形发生的部分机制。然而，有极少数PS没有异常动脉，或有异常动脉却无隔离肺，故PS的发生机制有待进一步研究。

根据病变位于正常肺叶的内部还是外部以及是否有单独的脏层胸膜，PS可以分为叶内型或叶外型。胚胎肺组织在与原肠发生脱离之时受到的牵引而形成叶内型，叶内型与周围正常肺组织被同一个脏层胸膜所包被，与正常的支气管之间可有正常或病理性通道。临床上以叶内型多见，既往研究显示叶内型约占PS病例的75%-93%，左肺下叶PS的发生率较右肺下叶的高2-3倍，胚胎肺组织在与原肠发生脱离之后再受到的牵引，则形成叶外型，叶外型由独立的脏层胸膜所包被，病变结构与正常支气管互不相通，此型较叶内型少见。该型同样多见于左下肺后基底段，典型发病部位位于胸腔下部膈肌后内侧即膈肌与肺下叶之间的后肋膈窦。隔离肺除左肺下叶后基底段好发之外，病变亦可发生在胸腔内任何其他部位，甚至在纵膈、脊柱旁区、心包或腹腔内也可能出现。叶内型与叶外型一般单独存在，同时存在的混合型少见。PS特点是异常体循环动脉供血的胚胎性无功能肺组织。其血液供应源自体循环，供血动脉起源变异较大，约73%的异常动脉来源于胸内降主动脉分支，10%-15%来源于腹腔动脉与腹主动脉，其余可来自主动脉弓、无名动脉、内乳动脉、冠状动脉、肠系膜上动脉、腹腔干、膈动脉及肾动脉的分支，偶有来源于肺动脉、支气管动脉、主动脉弓和肺动脉联合及多支供血。PS的异常供血动脉最为常见为1支，少数患者为多支供血，最多可达5-6条。

PS是小儿少见的先天性肺发育异常，大约10%的病例出现于成人，多见于男性。该病临床表现主要取决于病灶类型与其继发性改变。由于叶内型隔离肺与支气管之间有正常或病理性通道的存在，容易合并感染，临床表现较叶外型多见，多表现为肺部同一部位反复感染，通常为咳嗽、咳痰、发热、胸痛、时有咳血性黏液痰，常被误诊为肺炎、肺脓肿或肺囊肿合并感染；部分患者在肺部同一部位反复发生炎性改变，经抗感染治疗症状可暂时缓解，少数患者病程迁延不愈，长达数月甚至数年，还可感染结核分枝杆菌、曲霉菌和奴卡菌。当邻近正常肺组织受较大病灶较大压迫时，临床可表现为胸闷、气短，还可伴有胸膜炎、气胸、纵隔气肿、呼吸窘迫综合征和恶变等。叶外型因其独立脏层胸膜包被，病灶与周围支气管互不相通，可长期无临床表现，患者多于体检时偶然发现肺内病灶，发病率与叶内型比较明显降低。约50%叶外型同时并发其它类型的先天性疾病，包括先天性膈疝、膈膨升、漏斗胸、先天性心脏疾病、先天性心包缺如或心包脓肿。叶内型很少伴有其他先天畸形。但无论哪一种类型PS都可能存在病灶与食管或胃之间相连通的瘘管，临床表现为食道返流、吞咽困难、呕吐甚至呕血等。

诊断肺隔离症的关键在于证实有源自体循环动脉分支的异常血管进入并滋养隔离肺组织。影像学检查在隔离肺的发现及定性诊断上发挥着非常重要的作用，是诊断该病最主要的手段，且能为之后的手术治疗提供最关键的供血血管的形态与走行，避免术中损伤血管。长期以来，选择性血管数字减影(DSA)或血管造影(主要依靠逆行主动脉造影) 一直被认为是最可靠的检查手段，是PS诊断的金标准。对异常供血动脉进行选择性逆行造影，不仅可以清晰显示异常来源的供血动脉，直观准确的提供动脉的起始部位、走行、形态、数量及其回流静脉的情况，即使细小的异常动脉也能得到较好的显示，避免了扫描技术和后处理所造成的漏诊和误诊，并可除外双肺同时伴发隔离肺的可能，对手术治疗方案的制定有非常重要的指导价值。不足之处是仅仅提供异常血管的情况，不能同时显示病变内部结构、病灶大小及周围情况，对肺部病灶提供可用于诊断的信息较少;属侵入性、创伤性检查，患者接受的射线剂量较大，操作复杂;对镇静状态要求较高，儿童患者必须实施全麻，风险大; 价格昂贵，因此限制了在临床中尤其是儿童患者中的应用，不能作为常规检查。近年来，随着影像学技术的高速发展，尤其是非侵袭性的血管成形技术的发展，对于其它影像诊断方法而言，增强CT+三维重建对肺隔离症的诊断具有更高的应用价值，完全可取代有创性的DSA检查，在临床上得到广大医疗工作者的认同。只有在CT或者MRI无法找到异常供血动脉不能明确诊断的病例才选择DSA检查。在外科手术前或者行介入栓塞治疗前也可选择DSA检查。

PS的病理特征主要为镜下肺组织结构紊乱，发育不良，内部包含大小不一致的扩张囊腔，囊壁被覆假复层纤毛柱状上皮，部分上皮脱落，病变组织内见紊乱排列的肺实质、支气管及肺泡等呼吸上皮结构，囊腔内可有黏液腺、软骨等组织结构，周围肺组织呈炎性浸润、慢性机化、纤维组织增生、出血或合并牵拉性支气管扩张改变；间质间隔增宽明显，其内可见较多畸形厚壁血管分布及淋巴细胞、浆细胞浸润。PS术后对切除病灶行组织病理学检查，其主要目的在于排除是否有其他病变共存。病理检查发现少数肺隔离症可合并结核分枝杆菌、曲霉菌和奴卡菌，其发生率在近年有增加趋势，合并感染的危险因素尚不明确。迄今为止，肺隔离症合并癌变的报道较少，文献报道经术后病理证实合并肺癌的病例，包括鳞癌、腺癌、支气管类癌、神经内分泌肿瘤、黏液表皮样癌、淋巴上皮样癌等病理类型不同的癌变。目前尚不明确肺隔离症发生癌变原因，一些细菌、病毒引起的慢性炎症、感染可能与机体某些肿瘤的产生有着相应的联系。隔离肺组织(主要是叶内型)由于自身结构紊乱、气管内痰液长期的引流不畅致使局部病灶发生反复感染不愈，在慢性炎症的刺激作用下隔离肺组织细胞可能出现相应癌变可能。术后对切除病灶进行严格谨慎的病原学与病理学检查有助于发现相对隐匿的感染及癌变可能。因此，建议在检查肺隔离症切除标本时要多处多点取材，详细检查，避免遗漏微小的病灶。肺隔离症误诊率较高，有文献报道误诊率可高达60%-75%，应重点与下列疾病进行鉴别诊断: 肺囊肿样变伴支气管扩张、肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管肺癌、错构瘤、肺动脉畸形等，因肺隔离症容易与其他呼吸道常见病相混淆，故对疑似病例都应积极行CT血管造影三维重建提高确诊率。

手术切除是肺隔离症的首选治疗方式，以切除感染病灶为治疗目的，预防远期合并真菌、结核杆菌等特殊病原体感染甚至癌变可能，同时消除肺内左向右的分流。叶内型肺隔离症病灶处发生的反复感染不能彻底治愈，甚至伴有大咯血，左向右分流导致血流动力学的异常及氧合障碍，症状可随着年龄增长而逐渐加重; 叶外型因有独立胸膜包被不与正常支气管相通，多数症状不明显。目前多数观点认为对于确诊或拟诊的叶内型肺隔离症应在积极控制感染的基础上尽快手术，叶外型可定期随访观察，出现症状再行手术切除。肺隔离症的外科治疗原则主要根据病变类型区分:叶内型肺隔离症行肺叶切除、叶外型肺隔离症行单纯病灶切除，术式仍是普通肺部手术方式，对异常血管的妥善外理是手术成功的关键，手术时提前处理异常发育的血管多能避免意外发生。手术方式包括开胸手术、电视胸腔镜手术（VATS）、达芬奇机器人（电视腔镜技术的升级版本）、介入治疗。达芬奇机器人手术采用三维立体成像技术，可以清晰地将人体内部结构呈现在术者面前，手术稳定性更高，操作更加精细，这些优点都是传统的电视胸腔镜所无法比拟的，虽然达芬奇机器人有其精准、稳定等优势，但平时维修耗费大，经济效益相对较差，在临床上难以普及。VATS与开胸术相比，VATS术后并发症更少，有利患者的康复，比开胸手术更加具有优势，电视胸腔镜在手术中盲区缩小，视野更为扩大，对下肺韧带及膈面的显露与探查尤为有利，因其微创特点，术中无须撑开或切除局部肋骨，对呼吸肌破坏更少，出血量少，疼痛轻，患者在术后即可及时咳嗽咳痰，减少了相应的并发症，对肺康复非常有利，且术后胸部皮肤切口小而美观，提高了治疗依从性。对于VATS是否比开胸术更加具有优势，目前尚无循证医学证据可阐明这个观点，因为两者的手术时间和病死率基本一致。目前多数研究认为，对于有经验的外科医生胸腔镜下行隔离肺切除手术是安全可行的，能够完整地切除病灶(严重粘连者除外)，术中需转为开胸的情况并不多，同时也有观点指出，在缺少VATS经验的医疗机构对于有重度粘连的患者仍建议进行开胸手术。介入治疗包括经导管动脉栓塞术、血管塞、覆膜支架腔内隔绝术，与外科手术切除相比，创伤更小、恢复更快，是手术切除之外的重要补充手段及可供选择的治疗新方法，但不能完全清除病灶。介入栓塞治疗的不足之处在于:若供血动脉行径过度迂曲或血管的直径过细，增加有效栓塞的难度，且有误栓风险;对于在病程中存在反复感染的患者，因难以彻底清除隔离肺内的感染病灶，栓塞效果往往不佳，可能容易诱发再次感染;介入栓塞治疗PS的远期疗效是否理想暂时还没有证据支持，尚需进一步观察。对于在何年龄段进行手术或介入栓塞治疗也还存有争议。

综上所述，肺隔离症是临床少见的先天性支气管-肺发育畸形，其特点为来自异常体循环动脉分支供血的无功能肺组织，病灶常位于左下肺后基底段，多见于儿童与青少年，成人发病率低。因其临床表现及实验室检查均缺乏特异性，漏诊率和误诊率较高。确诊的关键在于发现病灶内存在异常供血动脉，影像学检查是诊断PS最重要的手段，术后病理的表现为细支气管扩张，肺组织纤维化及异常增生的畸形血管，手术后患者预后较好。在临床工作中，对于反复发作的肺部感染、治疗效果不佳的，要想到肺隔离症的诊断，避免误诊、漏诊。

图1.大体标本显示病灶呈囊性或囊实性，囊腔内含有黏液样或陈旧性血性液体

图2.间隔明显增宽伴纤维化，可见较多畸形或闭塞的厚壁动静脉血管

图3.大小不等扩张的囊腔内衬假复层纤毛柱状上皮，间质内淋巴组织增生

图4.大量慢性炎性细胞浸润及中性粒细胞浸润