鉴别诊断

炎性肌纤维母细胞肿瘤

20世纪90年代以前，炎性肌纤维母细胞肿瘤常被诊断为炎性假瘤。后来Mesi和Enzinger报道称部分炎性假瘤有侵袭性行为，且将这部分肿瘤称为“炎性纤维肉瘤”。后续发现该组肿瘤常有染色体2p的重排，证实的确为肿瘤性，所以现在将其归为炎性肌纤维母细胞肿瘤。

炎性肌纤维母细胞肿瘤最常见于年轻人至中年人，部位可见于盆腹腔、肺部、腹膜后。肝脏炎性肌纤维母肿瘤并不常见，约占所有病例的10%。与炎性假瘤一样，患者可表现为如发热、体重减轻、不适等，且切除后相关症状会缓解。

炎性肌纤维母细胞肿瘤的大体特征与炎性假瘤类似，也是质实、肉质样或胶冻样，切面白色或褐色。组织学上，为肌纤维母细胞在纤维性间质中的增生表现，伴显著炎症细胞浸润，具体有大量浆细胞及淋巴细胞、偶见嗜酸性粒细胞和中性粒细胞。少数病例中可见伴生发中心的淋巴滤泡。

需要注意的是，炎性肌纤维母细胞肿瘤中可能会有IgG4阳性浆细胞、甚至达到IgG4相关炎性假瘤的诊断标准，但一般是低于这一标准、且IgG4:IgG比值低。另外，炎性肌纤维母细胞肿瘤中的炎症在肿瘤周围组织并不显著。

炎性肌纤维母细胞肿瘤中还有诸多形态学变异，从局灶类似结节性筋膜炎、到部分区域为实性梭形细胞核大量浆细胞、以及伴致密胶原性背景中伴拉长梭形细胞而淋巴细胞仅散在的纤维瘤病样区域均可出现。也可有类似增生性筋膜炎中所见的节细胞样细胞。可见核分裂，但无非典型核分裂。该肿瘤还可进展为高级别肉瘤，此时可呈梭形、上皮样、圆细胞形态。

图7.不同形态学特征的炎性肌纤维母细胞肿瘤。（A）低倍镜下，本例细胞密度不一，细胞丰富区为胖梭形细胞、伴淋巴细胞浸润（左）；细胞稀疏区为胶原性间质，散在梭形细胞（右）；（B）本例高倍镜下可见大量浆细胞，此时可能会考虑IgG4相关炎性假瘤；（C）本例可见大量胖梭形、轻度非典型的肌纤维母细胞，炎症成分相对轻，且散在瘤细胞坏死；（D）免疫组化ALK，瘤细胞阳性表达。

免疫组化方面，梭形细胞一般表达SMA，大部分会表达desmin和calponin，至少局灶如此。约三分之一的病例局灶表达CK。约半数病例具有涉及ALK受体酪氨酸激酶基因的克隆性易位，且已有多个融合配体的报道。ALK重排阴性肿瘤可能有其他的基因重排，如ROS1。存在ALK或ROS1重排可能有助于炎性肌纤维母细胞肿瘤的诊断，且该肿瘤免疫组化常见ALK或ROS1表达。不过，需要注意的是，无已知基因融合并不能排除炎性肌纤维母细胞肿瘤的诊断。

炎性肌纤维母细胞肿瘤被视为中间生物学潜能的肿瘤。手术完整切除一般可治愈。复发、罕见情况下的转移则主要报道于因部位特殊而无法完整切除的病例中。

炎性假瘤样滤泡树状突细胞肿瘤

20世纪90年代，有研究者报道炎性假瘤中有EB病毒的表达。此后不久，发现EB病毒阳性炎性假瘤中梭形细胞表达滤泡树状突细胞标记。证实附加体（episomal）EB病毒基因组为单克隆，支持滤泡树状突细胞的增生为肿瘤性。

EB病毒阳性的滤泡树状突细胞肿瘤罕见，几乎仅见于肝脏和脾脏，且女性显著多见。常见炎症相关症状，如发热、体重减轻。影像学和大体表现累及炎性假瘤。

组织学上，EB病毒所致的滤泡树状突细胞肿瘤类似炎性假瘤，但与外周淋巴结中的相应肿瘤不同。该肿瘤为梭形或卵圆形瘤细胞构成，伴显著炎症细胞浸润，主要为淋巴细胞、浆细胞、组织细胞。该肿瘤一般仅有轻度非典型，部分肿瘤可有增大的空泡状细胞核、细胞核轮廓不规则、显著核仁的表现。伴显著核仁的双核瘤细胞可能会误判为R-S细胞。罕见情况下可有类似经典型滤泡树状突细胞肿瘤的区域，即合体样梭形细胞呈短束状、散在淋巴细胞。很多病例会有血管扩张并伴血管壁内纤维素样物质沉积。

图8.炎性假瘤样滤泡树状突细胞肿瘤。（A）中倍镜下可见大量卵圆形、淡染细胞，有居中的小核仁，背景为大量淋巴细胞和浆细胞；（B）高倍镜下的非典型滤泡树状突细胞，细胞核大、空泡状，偶见双核，后者类似R-S细胞；散在淋巴细胞。

免疫组化方面，瘤细胞表达滤泡树状突细胞标记，但着色可为局灶、散在，因此建议用一组免疫组化标记。CD21和CD35是常有标记中最为可靠的，CD23的敏感性差。绝大部分炎性假瘤样滤泡树状突细胞肿瘤中都有EB病毒的表达，且局限于梭形细胞。实际上，EB病毒的表达是炎性假瘤筛选中极为敏感的方法，如果EB病毒阳性则要进行滤泡树状突标记物的免疫组化检测。

炎性假瘤样的滤泡树状突细胞肿瘤恶性潜能很低。手术切除则大部分患者可治愈，但有些患者会出现复发，肿瘤相关的死亡也有过报道。

炎性血管平滑肌脂肪瘤

血管平滑肌脂肪瘤为良性间叶性肿瘤，具体为梭形或上皮样平滑肌细胞、脂肪细胞、厚壁血管构成，多见于肾脏，罕见于肝脏。肝脏血管平滑肌脂肪瘤罕见情况下会有显著炎症成分，此时称之为炎性血管平滑肌脂肪瘤。该组肿瘤中具有梭形的肌样细胞，炎症较重但为比例不一的淋巴细胞、浆细胞和组织细胞，此时可类似炎性假瘤，尤其活检标本中。免疫组化HMB-45阳性可以证实血管平滑肌脂肪瘤的诊断。

图9.炎性血管平滑肌脂肪瘤。少数病例可有显著的淋巴细胞浸润，加之梭形肿瘤细胞的存在，可能会类似炎性假瘤。

淋巴瘤

霍奇金淋巴瘤累及肝脏，可能会类似炎性假瘤。大B细胞淋巴瘤（如富于T细胞或富于组织细胞的大B细胞淋巴瘤）所致的炎症细胞浸润也可类似炎性假瘤。一般来说，患者会有淋巴瘤病史，但罕见表现为肝脏受累。大部分病例中，仔细评估可见散在的大而非典型淋巴细胞；但部分病例中，瘤细胞容易漏诊，尤其类似组织细胞的情况下。

可疑病例中，B细胞标记免疫组化检测有帮助，如CD20、PAX-5。大B细胞淋巴瘤一般表达CD20；R-S细胞不表达CD20，但表达PAX-5。霍奇金淋巴瘤中也常见MUM-1阳性。EBER原位杂交也有助于显示肿瘤细胞，因为相当比例的霍奇金淋巴瘤和大B细胞淋巴瘤与EB病毒有关。虽然已知R-S细胞表达CD15和CD30，但用这两项标记来对炎性假瘤进行筛查则可能会误判，因为其中的炎症细胞可表达CD15，活化淋巴细胞可表达CD30。

图10.类似炎性假瘤的霍奇金淋巴瘤。（A）中倍镜下，该肿瘤累及纤维组织细胞型炎性假瘤；（B）同一病例，高倍镜下可见大量组织细胞样细胞，细胞核不规则且形态异常，但这些非典型细胞不足以诊断为R-S细胞；（C）免疫组化PAX-5，体积大的肿瘤细胞可见细胞核阳性；（D）EBER原位杂交，体积大的肿瘤细胞阳性。

图11.另一例类似淋巴浆细胞型炎性假瘤的霍奇金淋巴瘤，中倍镜下可见大而深染的非典型细胞，背景为纤维母细胞、淋巴细胞、大量浆细胞；同一病例高倍镜下可见大量浆细胞，此时可能会与IgG4相关炎性假瘤混淆；但这些大细胞具有非典型、深染的细胞核。

淋巴上皮瘤样肝细胞癌（炎症性肝细胞癌）

伴致密淋巴细胞浸润的罕见类型肝细胞癌曾有过多种名称，具体如淋巴上皮瘤样肝细胞癌、炎症性肝细胞癌、肝细胞癌伴淋巴细胞间质。这类肿瘤为比例不一的瘤细胞和炎症细胞构成，活检自肿瘤细胞少而免疫细胞多的区域，则可能会类似炎性假瘤。不同病例中的炎症成分不一，大部分为大量淋巴细胞，罕见病例中可浆细胞为主。这种肿瘤中，瘤细胞常为大而空泡状的细胞核，核仁显著，且嗜酸性胞质相对丰富。瘤细胞一般表达Hep Par1。该类肿瘤EB病毒阴性，但曾有一例肝移植患者病例中报道EB病毒阳性。

图12.炎症性肝细胞癌。（A）低倍镜下，可见显著淋巴浆细胞浸润，类似炎性假瘤；（B）高倍镜下可见大的上皮样细胞，细胞核空泡状，有嗜酸性核仁，但伴致密炎症表现。

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往期回顾：

病理医师来打假-肝脏炎性假瘤（一）

病理医师来打假-肝脏炎性假瘤（二）