[导读] 编译整理：强子
共识意见详解
4.嗜酸性粒细胞：
共识4.1.在炎症性肠病中，嗜酸性粒细胞并不能可靠的定义慢性炎症或急性炎症。（专家意见一致性：93%）
共识4.2.炎症性肠病中，结直肠黏膜内嗜酸性粒细胞显著增多目前还没有广泛接受的定义。（专家意见一致性：93%）
共识4.3.嗜酸性粒细胞性隐窝炎是指隐窝上皮中存在至少一个嗜酸性粒细胞。（专家意见一致性：93%）
共识4.4.嗜酸性粒细胞性隐窝脓肿，是指隐窝腔内存在嗜酸性粒细胞而腔内并无中性粒细胞。（专家意见一致性：100%）
备注：
肠黏膜中嗜酸性粒细胞的正常数量目前还所知有限；嗜酸性粒细胞性隐窝脓肿的定义及肠黏膜中嗜酸性粒细胞轻、中、重度增加的标准也并不明确。无其他改变情况下的局灶嗜酸性粒细胞性隐窝炎的意义也并不清楚。本专家组赞同“嗜酸性粒细胞性隐窝脓肿中至少有两个嗜酸性粒细胞”。如果也存在中性粒细胞，则病变名称为隐窝脓肿，如中性粒细胞性隐窝脓肿。
图10.箭头所示隐窝脓肿主要为嗜酸性粒细胞，但也有中性粒细胞，因此这是一个隐窝脓肿、而不是嗜酸性粒细胞性隐窝脓肿。
5.肉芽肿：
共识5.1.炎症性肠病中，肉芽肿是至少五个组织细胞/巨噬细胞的显著聚集，其中也可有多核巨细胞。其境界可清楚、也可境界不清，无坏死，且可有淋巴细胞套。（专家意见一致性：93%）
共识5.2.隐窝破裂肉芽肿（黏液肉芽肿）是隐窝受损相关的组织细胞、中性粒细胞、黏液的聚集，可以存在于任意类型的炎症性肠病中。（专家意见一致性：100%）
备注：
炎症性肠病中，要明确为肉芽肿，则组织细胞的数量至少为5个。不同情况下的阈值可能并不一致。组织细胞计数可能部分取决于切片厚度、所检查的连续切片的数量、具体观察者。
对于Crohn病来说，肉芽肿几乎总是非干酪样坏死性，绝不会有干酪样坏死，一般并不和其他肉芽肿融合。可以存在巨细胞。实际工作中的各种肉芽肿可有可无，并无定量要求。
图11.Crohn病中的肉芽肿（圆圈内所示），其中至少有五个组织细胞，且并无坏死。此图中的组织细胞数量超过五个。Crohn病中的部分肉芽肿中会存在多核巨细胞和淋巴细胞套，但本例并无此特征。
隐窝破裂肉芽肿的特征是紧邻破裂的隐窝。除了黏液、中性粒细胞、组织细胞外，病变中还可能有淋巴细胞、异物型多核巨细胞、部分上皮细胞。可以主要为组织细胞。肉芽肿与隐窝紧密相邻，提示是隐窝破裂；但确定隐窝损伤可能需连续切片，有时候是不可能完成的任务。
图12.一处隐窝脓肿（箭头所示），该图中，隐窝腔内至少有两个中性粒细胞，且可能有其他炎症细胞。该隐窝的深部可见破裂及内容物被挤出，形成隐窝破裂性肉芽肿（椭圆所示）。
尽管肉芽肿有助于鉴别Crohn病和溃疡性结肠炎，但Crohn病活检标本中大部分并无肉芽肿。与隐窝损伤或溃疡之间缺乏明确相关性，强化了肉芽肿倾向于Crohn病的意义。Crohn病和溃疡性结肠炎中均可以发生隐窝破裂性肉芽肿，但在前者更为多见。
文献中对微小肉芽肿的定义不一，目前还没有广泛接受的定义。
6.急性炎症：
共识6.1.急性炎症，是指组织学上存在急性炎症细胞，也就是中性粒细胞、位于黏膜固有层内和/或表面上皮内、隐窝上皮内、隐窝腔内。急性炎症可以按照经过验证的评分方案进行分级。（专家意见一致性：93%）
共识6.2.隐窝炎是指隐窝上皮内存在至少一个中性粒细胞。（专家意见一致性：100%）
共识6.3.隐窝脓肿是指隐窝腔内存在中性粒细胞。（专家意见一致性：93%）
共识6.4.糜烂的特征，是表面上皮及下方黏膜的损伤，并不超出黏膜肌层。溃疡的特征是损伤范围超出黏膜肌层。在黏膜活检标本中，可能很难区分糜烂和溃疡。（专家意见一致性：87%）
备注：
关于隐窝脓肿，大部分定义强调的是正常结直肠黏膜中的黏膜固有层和上皮并无中性粒细胞。不过，也有作者坚持一个、两个、甚至三个中性粒细胞是可以接受的，尤其是黏膜固有层内。这方面并未达成共识。肠道准备可能就是存在少量中性粒细胞的原因之一。单独出现在毛细血管腔内的中性粒细胞并不提示急性炎症。
本专家组赞同一个中性粒细胞即足以定义为隐窝炎，但有些文献特别指出要超过1个。至少一个中性粒，必须明确位于上皮内。与此类似，隐窝脓肿中中性粒细胞的最低数量也未取得广泛一致。隐窝脓肿的定义可能是指簇状或线状中性粒细胞。“脓肿”的常规定义一般需要1个以上的中性粒细胞。本专家组赞同至少需要两个中性粒细胞。按照惯例，“隐窝炎”和“隐窝脓肿”如果不进一步说明，则分别指的是中性粒细胞性隐窝炎和中性粒细胞性隐窝脓肿。隐窝炎和隐窝脓肿也可在中性粒细胞之外还有其他类型的炎症细胞。
急性炎症的分级指的是无、轻度、中度、重度，但这一点常常是主观性的。很多组织学评分方案涉及了急性炎症的分级，但在方法学上缺乏一致性。比如，相关评分方案中的轻度急性炎症就包括下述情况：黏膜固有层和/或上皮内的中性粒细胞少数或罕见（Nancy指数法），黏膜固有层内有中性粒细胞但无隐窝炎或隐窝脓肿（修订Riley评分），<5%的隐窝和/或表面上皮有中性粒细胞的浸润（Geboes评分、Robarts组织学指数）。此外，是评估所有活检标本、还是每个解剖部位评估一个活检标本，或者是平均评估，还是对改变最终的活检标本进行评估，都还没有共识。
糜烂和溃疡的区别在于消化管管壁受累的深度。糜烂和溃疡偶见伴有表面肉芽组织形成、纤维素渗出，其中黏膜固有层有中性粒细胞、血管增生、黏膜下层有纤维母细胞增生。溃疡和糜烂都可以有相邻黏膜再上皮化的证据。实际工作中可能很难鉴别弥漫和溃疡、甚至无法鉴别，尤其是活检组织表浅、无黏膜肌层和黏膜下层的情况下。
图13.与糜烂不同，溃疡深入至黏膜肌层。本例中为显著溃疡，黏膜完全缺失，并侵入黏膜下层（星号所示）及下方固有肌层（矩形所示）。
——未完待续——
往期回顾：
“掰开揉碎”学习炎症性肠病（一）
“掰开揉碎”学习炎症性肠病（二）
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