[导读] 编译整理：杨海峰，王强
鉴别诊断
组织细胞样乳腺癌的细胞形态相对温和，可能会导致误诊误判，具体需注意鉴别下述病种。
组织细胞性炎症反应
如名字所示，组织细胞样乳腺癌的瘤细胞因胞质丰富、形态相对温和、细胞有时偏位而类似组织细胞。鉴别诊断中必须考虑到炎症性组织细胞病变。
对于乳腺来说，组织细胞可见伴导管扩张的情况下，此时组织细胞在扩张的导管腔内，且可以累及导管壁，有时候会破坏衬覆上皮，此时加之炎症病变的样癌，可能仅有簇状组织细胞残余，从而可能导致类似组织细胞样乳腺癌的表现。有时候可见异物型巨细胞和胆固醇裂隙，这种组织学表现的情况下可称为黄色瘤样乳腺炎。
同时存在其他炎症性细胞是考虑为良性组织细胞性炎症的线索，具体如淋巴细胞、浆细胞，且一般炎症细胞的位置局限，围绕破坏的导管分布。一般也不会伴有小叶性肿瘤。免疫组化方面，组织细胞不表达上皮标记，会表达CD68。
乳腺曾报道过极为罕见的组织细胞病变-Erdheim-Chester病，这是一种病因未明的非朗格汉斯细胞组织细胞增生症，更常见于长骨、皮肤、眼眶、垂体、腹膜后。组织学上，黄色瘤样炎症细胞浸润，并伴Touton型巨细胞，散在淋巴细胞；偶见在血管周围呈带状分布。免疫组化方面，组织细胞表达CD68，而不表达CD1a、S100和CK。
新辅助化疗后的情况下，化疗所致肿瘤消退的区域可能会有显著的泡沫样组织细胞聚集。
图3.（A）导管扩张中的组织细胞，如无完整导管，则组织细胞群可能会类似组织细胞样乳腺癌中的瘤细胞；插图示CK7，标记出了残余的导管上皮，已部分被组织细胞破坏；（B）化疗后改变中的组织细胞，下方还有一个导管，内有多形性细胞，是残余的导管原位癌。
脂肪坏死
脂肪坏死的镜下表现，即坏死的脂肪、伴组织细胞。常见异物型巨细胞反应和其他炎症细胞存在。乳腺中的脂肪坏死，常见与此前穿刺或手术部位的反应性改变和修复性改变有关，因此要注意相关病史。不过，也可表现为伴或不伴乳腺创伤病史的自发乳腺肿物。脂肪坏死还可发生于乳腺癌放疗后；极为罕见的情况下，系统性红斑狼疮患者的乳腺也有狼疮性脂膜炎的报道。
图4.乳腺中的脂肪坏死，可见坏死的脂肪细胞、伴组织细胞和其他炎症细胞。
脂肪坏死的组织学表现可能会与恶性肿瘤混淆，这在术中冰冻切片的时候尤其麻烦，因为冰冻切片中反应性组织细胞的细胞核非典型可能会表现的特别显著。查见伴随的炎症细胞、并有反应性改变和异物型巨细胞，同时结合临床病史，可以作出明确诊断。
颗粒细胞瘤
颗粒细胞瘤罕见，一般为施万细胞来源的良性肿瘤，可以发生于乳腺。临床和影像学上，该肿瘤会类似乳腺恶性肿瘤。形态学上，颗粒细胞瘤为片状及巢状的多边形细胞，偶为梭形细胞，胞质丰富，嗜酸性、颗粒状，且PAS阳性，淀粉酶消化后仍有着色。偶尔可见部分空泡状细胞和透明细胞。细胞核为空泡状，伴中等程度多形性；偶见显著核仁。颗粒细胞瘤中可能会看到伴有神经束。
图5.颗粒细胞瘤，细胞胞质丰富、淡染，颗粒状，细胞边界不清。
免疫组化方面，颗粒细胞瘤表达S100和CEA，不表达ER和PR。一般不表达组织细胞相关的抗原，如α1抗胰蛋白酶、α1抗糜蛋白酶；但也有表达CD68的报道。
颗粒细胞瘤一般为良性，完全切除可治愈；但有报道称不到1%的颗粒细胞瘤为恶性。组织学上，恶性者可见核分裂、多形性、坏死，临床可能出现转移；不过，颗粒细胞瘤中的恶性生物学行为可见于无恶性形态学特征的情况下。
Rosai-Dorfman病
Rosai-Dorfman病是主要见于淋巴结的特发性、良性组织细胞病变，但有43%的病例也有结外受累。乳腺是Rosai-Dorfman病的少见部位，临床和影像学上可能类似癌。
Rosai-Dorfman病组织学上表现为特征性的片状、体积大的组织细胞，具有吞噬现象，后者是该病的镜下特征。病变中淋巴细胞为主，因此类似组织细胞样乳腺癌。常见伴生发中心的淋巴细胞簇和浆细胞。免疫组化方面，组织细胞胞质表达S100，CD68常为弱阳性；电镜也可证实组织细胞吞噬了淋巴细胞和浆细胞。
图6.（A）Rosai-Dorfman病，可见大量组织细胞，且其胞质有淋巴细胞和浆细胞，这就是吞噬现象；（B）免疫组化S100，组织细胞的胞质阳性，同时更加清晰的显示其胞质中的淋巴细胞和浆细胞。
Rosai-Dorfman病的病因和发病机制还并不清楚，有人提出过感染或免疫介导的学说。该病切除即可治愈；也有自发缓解的报道，但也可能会表现为持续性、更具侵袭性。乳腺Rosai-Dorfman病因为临床和影像学会考虑为恶性，所以一般都是手术切除。
浸润性大汗腺癌
这一组织学亚型是指肿瘤细胞中90%以上为大汗腺表现。其实大汗腺分化可见于任何类型、任何级别的乳腺癌，识别出大汗腺分化并无预测意义。
大汗腺癌中有两种类型的细胞：A型细胞胞质丰富、致密嗜酸性、颗粒状，类似经典的大汗腺细胞；B型细胞胞质丰富、泡沫状，有细腻空泡。B型细胞构成的病例即组织细胞样，因此也可以视为组织细胞样乳腺癌的同义词，其免疫表型符合大汗腺型。
图7.乳腺浸润性大汗腺癌，细胞呈大汗腺表现，结构为不规则巢状、岛状。
其他肿瘤转移至乳腺
其他肿瘤转移至乳腺的情况并不常见。组织学表现为多边形、类似组织细胞样乳腺癌的转移性肿瘤具体有肾细胞癌、黑色素瘤、腺泡状软组织肉瘤等。结合临床病史及影像学所见，加做必要的免疫组化，基本都可以作出明确诊断。
图8.（A）肾细胞癌转移至乳腺，形态学为多边形细胞，胞质丰富，细胞核空泡状，有显著核仁；可见多形性；（B）黑色素瘤转移至乳腺，细胞胖梭形，成片分布，伴坏死；插图是Melan A阳性。
小结
组织细胞样乳腺癌为少见肿瘤类型，最多见将其视为浸润性小叶癌的亚型；
组织细胞样乳腺癌形态温和，因此可能会类似乳腺良性病变，尤其粗针穿刺活检或细针穿刺细胞学检查中更是诊断难度大；
准确诊断的线索有：细胞非典型更为显著，有核分裂，胞质空泡状并有分泌表现，伴经典型浸润性小叶癌成分和/或小叶肿瘤；免疫组化辅助可明确组织细胞样细胞的性质为上皮性；
一定要注意密切联系临床，因为还需注意鉴别很多其他病变及肿瘤。
——全文完——
往期回顾：
读文献，学病理-组织细胞样乳腺癌（一）
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