[导读] 作者:游乐园
肺门和纵隔是人体组织解剖结构中一个最复杂的区域,其病变多位于气管腔外并多靠近纵隔大血管,常缺乏特征性临床表现,影像改变不明显导致影像学检查的误诊率较高,而且病理检查标本的获取有一定困难。早期广泛使用的经皮肺穿刺活检仅能对一部分肺内病变进行诊断,尚无法用于纵隔病变的诊断,后采用胸腔镜、纵膈镜进行活检,但此方式存在操作较为复杂、活检范围小、创伤性大、需气管插管、费用昂贵等缺陷,且可能会诱发并发症,甚至存在死亡几率,随着医学技术日益更新,各种新型医疗仪器和设备也逐步在临床得到应用,越来越多的患者接受胸部CT检查可准确判断肺及纵膈病变,对取材质量方面的要求也明显提升,目前常用于取得病理组织的方式包含胸腔镜、纵膈镜、CT经皮肺穿刺、EBUS-TBNA、ROSE等。
EBUS-TBNA(超声引导下经支气管针吸活检术)于2002年3月成功研发, 是将超声探头安装于支气管镜前端,在超声引导下使用专用的吸引活检针进行实时超声下经支气管针吸活检。支气管内超声通过提供实时的、气道周围的图像,获得传统白光支气管镜单纯直视下无法获得的信息,借助搭载的电子凸阵扫描彩色能量多普勒,能够提高对血管位置的辨别,从而降低血管误穿。正因为该技术具有实时及多普勒图像监测功能,使得操作定位更加精确,在一定程度上避免了对周围正常组织的损伤,提高了穿刺的准确率及安全性。同时,由于经气管镜的穿刺可以重复进行,使得临床医师可以在疾病治疗的任何时期及时了解患者的病情变化,从而能够更加有效地制定或改进治疗方案,达到最佳的治疗效果,是目前诊断肺部病变及纵隔肿大淋巴结性质最重要的工具。作为一种近年新兴的胸部微创诊断技术,EBUS-TBNA不仅适用于肺癌淋巴结分期的诊断,还能用于诊断肺内和纵隔肿瘤以及不明原因的肺门纵隔淋巴结肿大,其诊断率高、创伤小、费用少、操作简单安全、并发症少等优点已在临床上得到广泛认可。然而EBUS-TBNA一般均采用内径较细(22-26G)的穿刺针,常导致标本取材不甚满意,一方面穿刺标本太少是穿刺失败的主要原因,另一方面穿刺针无法与支气管壁保持垂直,易使穿刺点落在气管软骨上,穿刺针被软骨组织阻塞后无法获取满意的标本。也有报道采用19G内径的粗针穿刺,但临床出现血肿、气胸等并发症多,故未广泛采用。但EBUS-TBNA 无法评估细胞学良恶性,与此同时,快速现场评估(ROSE)作为一种可快速评价细胞学良恶性的判定方式,现已用于临床介入呼吸领域,如肺及纵膈病变、胸膜病变等。快速现场评价(Rapid On-Site Evaluation,ROSE)是由细胞病理学专家对介入操作获取的穿刺标本进行现场制片、染色及观察,及时准确地评价取材质量,确保取材成功率,降低无效活检次数,缩短活检时间,将取材风险进一步降低,进而作出初步病理诊断。ROSE染色方法采用WHO推荐的迪夫快速染色方法,由细胞病理学医师根据显微镜下直接涂片的细胞学特征行快速现场评估(20s-40S),评估的三要素包括:1是否取到癌变细胞;2恶性细胞比例、癌变细胞数量是否足够;3细胞是否完整,判读结果及满意度。在实施ROSE过程中,临床医师与细胞病理学专家之间有直接性接触,进而也可加强临床与病理学两者之间的联系,促进多学科诊疗。
有研究表明,ROSE联合EBUS-TBNA检查与EBUS-TBNA检查对肺门纵隔疾病进行比较,尽管两组的平均穿刺针数和穿刺深度差异无统计学意义,但ROSE组穿刺标本合格率明显提高,并发症总发生率明显降低。结果显示ROSE组灵敏度93.10%、特异度 50.00%、准确度93.55%高于非ROSE组78.57%、33.33%、80.65%,表明联合检查的诊断效能更高。分析认为,ROSE组没有为了减少穿刺针数而停止穿刺,而是在保证安全的同时,依据ROSE结果决定,阴性时需改变穿刺部位,阳性结果但临床所需标本更多或恶性细胞比例低且无并发症发生时,则在原部位继续穿刺,这样既能对EBUS-TBNA所取样本的质量进行把关,进而获取符合要求的样本,又能在组织标本损失量少的情况下快速得到诊断结果,除送检明确病理诊断,必要时可行免疫组织化学、聚合酶链反应、染色体荧光原位杂交、基因突变分析、特殊染色(如抗酸染色)等,使分流送检更加合理,样本利用率得到有效提高,进而利于疾病的诊断以及诊疗,还能避免采用胸腔镜、纵隔镜以及开胸手术等更大创伤的操作取材,进而减轻患者疼痛、减少并发症。并发症分为感染性并发症、出血性并发症、发热、气胸、穿刺部位出现炎性肉芽肿、淋巴结炎、黏膜损伤、心血管事件、呼吸衰竭、低氧血症等,其中出血性并发症更常见,但感染性并发症可能更严重。并发症相关的危险因素或易患因素目前尚不完全清楚,考虑穿刺针的型号、穿刺部位、穿刺淋巴结位置、操作时间、麻醉方式以及患者的临床特征等可能与并发症有一定的关系。然而EBUS-TBNA联合ROSE使用的局限性在于,不但需要专业的气管镜医师,还需要病理学医师进行现场阅片有研究表明,专科的细胞病理学医师ROSE评估的准确率为92%,而经过ROSE检查系统培训3个月的临床操作医师准确率为80% ,但并非国内全部内镜介入中心的工作人员都有机会接受细胞病理学方面的培训。
ROSE主要的临床意义包括以下几个方面:(1)提高微创取样标本质量,减少无效穿刺,提高手术操作阳性率,减少并发症。(2)对疾病做出快速诊断,尽早为治疗做准备。(3)标本经评估充分后进行合理的分流送检,提高标本利用率并有利于疾病的诊断和治疗。ROSE技术所需设备简单,仅需一台显微镜、迪夫试剂,且ROSE技术仅需要少量细胞即可诊断,不损失取得的标本。综上,EBUS-TBNA联合ROSE诊断肺门纵隔淋巴肿大,可提高穿刺标本质量、减少并发症,提高诊断率、敏感度以及准确度。
以下病例为我院病理科开展EBUS-TBNA联合ROSE常见的三个病理类型:鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌。
病例一:鳞状细胞癌
(1)快速细胞学
(2)普通涂片
(3)组织学活检
(4)肿瘤细胞P40(+)免疫组化
病例二:腺癌
(1)快速细胞学
(2)普通涂片
(3)组织学活检
(4)肿瘤细胞TTF-1(+)免疫组化
病例三:小细胞癌
(1)快速细胞学
(2)普通涂片
(3)组织学活检
(4)肿瘤细胞Syn(+)免疫组化
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