[导读] 编译整理：强子
随着临床诊疗模式的转变，病理科遇到的标本有越来越小的趋势，如各种肿瘤目前基本都是先进行活检诊断。当然，有些情况下则是受限于解剖结构而不得不选择小活检，如喉部病变。美国病理专家Lott曾在《Semin Diagn Pathol》杂志撰写综述，介绍了喉部相关病种的活检组织学表现和鉴别诊断。为帮助大家更好的了解相关知识点并应用于临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。
简介
对于病理医师来说，标本越小则诊断难度越大。由于受解剖结构所限，喉部活检标本这一点体现的更是淋漓尽致：标本小，缺乏某些显著结构，甚至有时候还会存在包埋面不准确而造成斜切等情况。不过，也正是因为喉部这一解剖位置相邻诸多重要结构，因此通过活检标本做出明确病理诊断具有重要临床意义。
喉部小活检标本大致可分为两类，即黏膜病变和黏膜下病变。对于黏膜活检来说，相关病种有鳞状上皮乳头状瘤、上皮内异型增生、直至鳞状细胞癌和鳞状细胞癌的各种亚型。黏膜下病变的活检标本则可能会遇到双重困难：病变不仅可能导致被覆上皮出现某些改变，活检标本数量有限还可能会显著影响对潜在病变的准确诊断。
黏膜活检
鳞状上皮乳头状瘤
鳞状上皮乳头状瘤是外生性乳头状结构，与HPV感染有关（最常见为6型和11型）。此时的乳头中央有纤维血管轴心，被覆的是成熟鳞状上皮。鳞状上皮表层有挖空细胞改变。也可能会出现恶性转化，但非常罕见，且一般与吸烟有关。
斜切的小活检标本中识别出鳞状上皮乳头状瘤可能会有难度。乳头横切的时候，不会表现为指状凸起，而是更像面包圈样表现。鳞状上皮乳头状瘤要注意鉴别乳头状鳞状细胞癌，但前者的上皮并无显著非典型。
图1.鳞状上皮乳头状瘤。（A）指状表现的乳头状结构；（B）乳头状结构横切时候的表现。
上皮内异型增生
对于上皮的异型增生来说，世界卫生组织提出了二级分级方案，即低级别异型增生、高级别异型增生，因为二级分级方案可以提高观察者间的一致性。
低级别异型增生对应此前三级分级方案中的轻度异型增生，上皮增生并有非典型，基底层和副基底层细胞数量增多、但局限于上皮的下1/3-1/2；核分裂位于基底，罕见凋亡细胞或角化不良细胞。
高级别异型增生则包括了此前的中等异型增生、重度异型增生、原位癌。细胞成熟异常，并有超过上皮1/2的非典型。细胞核显著非典型，并有多形性、深染表现。常见角化不良和凋亡。
异型增生级别的评估可能会受到斜切的影响；加切片可能会有助于异型增生级别的评估。
图2.（A）低级别异型增生，非典型局限于黏膜的下半部分；（B）高级别异型增生，全层均有非典型。
鳞状细胞癌
鳞状细胞癌是最常见的喉部恶性肿瘤；最常见的亚型是经典型鳞状细胞癌。标本中有典型浸润性生长并伴角化时，则小活检标本中诊断鳞状细胞癌相对简单，诊断难度一般在于标本极少、或斜切的情况下。有时很难确定是浸润性癌、还是原位癌，此时补充切片可能会有帮助。
喉部鳞状细胞癌存在诸多形态学亚型，也进一步加剧了小活检标本的诊断难度，具体如腺鳞癌、基底样鳞状细胞癌、乳头状鳞状细胞癌、梭形细胞型（肉瘤样）鳞状细胞癌、疣状癌等。
腺鳞癌是鳞状细胞癌中的侵袭性亚型，其特点是既有经典型鳞状细胞癌、又有腺癌。腺鳞癌诊断难度，来自于小活检标本中可能无法同时见到鳞癌和腺癌两种成分；此外，小活检标本中还要注意鉴别其他病种，比如小涎腺组织的鳞状化生、坏死性涎腺化生、黏液表皮样癌。肌上皮标记有助于鳞状化生和坏死性涎腺化生的鉴别；FISH检测MDM2重排可鉴别出黏液表皮样癌。
图3.腺鳞癌。（A）组织学可见腺癌成分和鳞癌成分；（B）免疫组化p40在鳞癌成分为阳性表达；（C）黏液卡红染色显示出病变中的腺性成分。
基底样鳞状细胞癌也有侵袭性生物学行为。该肿瘤与HPV感染无关，形态学为实性片状、巢状，常有周边栅栏状表现。角化罕见，坏死和核分裂常见。小活检标本中，可能很难鉴别基底样鳞状细胞癌和高级别神经内分泌癌，如果病变位于声门上，还要注意鉴别HPV相关的鳞状细胞癌。免疫组化会有帮助，高级别神经内分泌癌表达神经内分泌标记，HPV相关鳞状细胞癌p16为阳性，高危型HPV检测也是阳性。
图4.基底样鳞状细胞癌。
梭形细胞型（肉瘤样）癌也是一种具有侵袭性的双相型肿瘤，具体为恶性梭形细胞成分和鳞状细胞癌成分构成。对于小活检标本来说，证实梭形细胞成分为上皮样分化，是准确诊断的关键，比如免疫组化p40、p63、CK5/6的阳性；不过，梭形细胞型鳞状细胞癌中可能高达1/3的病例在梭形细胞成分并无上皮标记的阳性。
图5.梭形细胞型癌，可见高分化的鳞状细胞癌成分和梭形细胞成分。
疣状癌是鳞状细胞癌中的高分化亚型，生物学行为相对惰性。该肿瘤中的上皮增生、呈疣状，但其细胞学特征极为温和。也正是因为如此，小活检标本中可能常将该肿瘤称为非典型鳞状上皮增生。小活检标本中由于取材表浅，可能看不到病变的基底部、推挤性前缘，因此甚至可能难以做出肿瘤的诊断。多切片可能有助于肿瘤基底部的呈现。
图6.疣状癌，基底部呈推挤性生长。
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参考文献
[1]Lott Limbach A. Approach to small biopsies in the larynx [published online ahead of print, 2023 Jun 25]. Semin Diagn Pathol. 2023;S0740-2570(23)00073-4.
doi:10.1053/j.semdp.2023.06.004
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