（四）多形性肉瘤

多形性肉瘤常因细针穿刺标本中的独特表现为直接做出诊断，具体如细胞丰富、细胞核显著多形性、染色质深染、常见多核的多形性巨细胞、核分裂不一但一般非常多、有非典型核分裂和肿瘤性坏死。不过，也存在某些类似病变及诊断陷阱，明确诊断还是需要结合相关辅助检查。

排除癌（尤其具有多核巨细胞的癌）和黑色素瘤之后，应考虑到多形性肉瘤的可能；至少黑色素瘤的细胞形态可以类似多种肿瘤。横纹肌母细胞的存在可以提供有用的诊断线索：如果见到这类细胞，则应进行骨骼肌分化的免疫组化检测以评估是否为多形性横纹肌肉瘤，如desmin、myogenin、MyoD1。免疫组化检测MDM2、CDK4，其次FISH检测MDM2和CDK4基因的扩增，可能有助于鉴别多形性肉瘤和去分化脂肪肉瘤；存在多形性脂肪母细胞也有助于这种情况下的鉴别。

对于皮下的表浅病变、尤其儿童和年轻人来说，细针穿刺涂片中有梭形、非典型或少见的多形性巨细胞情况下，要注意鉴别血管瘤样纤维组织细胞瘤。该肿瘤的细针穿刺标本中，一般富于细胞，为梭形及组织细胞样细胞构成，伴吞噬含铁血黄素的巨噬细胞，背景中有淋巴细胞、浆细胞和红细胞。主要见于高级别肉瘤的坏死，在血管瘤样纤维组织细胞瘤中并不存在。可能会见到其中有毛细血管的较大组织碎片，瘤细胞可能会有轮辐状生长。

图17.血管瘤样纤维组织细胞瘤，本例最初被误判为多形性肉瘤。细胞涂片中，细胞数量丰富，具体为多边形、梭形及多形性细胞，其间有异染性间质分割，呈疏松的组织碎片状，并有散在的单个细胞核大量炎症细胞，核分裂不明显。

良性纤维组织细胞瘤也可能会误判为肉瘤，尤其是复发的情况下。该肿瘤还需注意鉴别结节性筋膜炎、低级别肉瘤（包括隆突性皮肤纤维肉瘤）、黑色素瘤。涂片中主要为胞质细腻、空泡状的组织细胞核梭形细胞、巨细胞构成；血管瘤样亚型的纤维组织细胞瘤细针穿刺标本诊断难度较大，此时有大量吞噬含铁血黄素的巨噬细胞，可能会误判为黑色素瘤，需要注意其临床和影像学特征，如位于皮下、囊实性表现。大部分病例需活检组织学证实。分子特征方面，大部分血管瘤样纤维组织细胞瘤具有EWSR1::CREB1或EWSR1::ATF1融合。 

多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤（pleomorphic hyalinizing angiectatic tumour，PHAT）为罕见肿瘤，也可能会误判为肉瘤。细胞学涂片中，细胞数量中等，为形态温和的梭形细胞、有核内假包涵体的多形性细胞两种成分构成。无核分裂，背景相比多形性肉瘤要更为干净。

多形性巨细胞和显著炎症成分构成的另一种相对少见的间质性肿瘤是表浅的CD34阳性纤维母细胞肿瘤，也可能会误判为多形性肉瘤。目前对于这一肿瘤的细胞学特征报道有限，因为这是最近才纳入世界卫生组织著作分类的。了解其临床为表浅的界清软组织肿物，加免疫组化证实（如CD34弥漫阳性、程度不等的表达CK-pan），可以明确诊断。最近还发现该肿瘤与PRDM-10重排的肿瘤属于同一临床病理谱系。

（五）脂肪肿瘤

就脂肪源性肿瘤来说，多形性脂肪瘤是可能存在诊断陷阱的病种之一，因此也被视为“假肉瘤样”肿瘤。细针穿刺活检涂片中，一般细胞数量较少，为成熟的纤维脂肪组织碎片和大而多形性的细胞构成，后者也包括了多核的表现，即“花环样细胞”，可能会类似恶性细胞。临床表现为缓慢生长的界清结节，一般位于皮下、较小，部位多是老年男性头颈部的后方，这些都有助于考虑多形性/梭形细胞型脂肪瘤而不是肉瘤。文献中曾有发生于肌内的梭形细胞脂肪瘤罕见报道。免疫组化方面，多形性/梭形细胞型脂肪瘤表达CD34和S100P；细胞遗传学方面，该肿瘤的特征是RB基因缺失。

其他曾有假阴性及假阳性诊断的脂肪性/脂肪瘤样肿瘤和病变，还有黏液样脂肪肉瘤、冬眠瘤。一项关于软组织肿瘤细针穿刺的大规模研究中，作者还报道了一例高级别黏液样脂肪肉瘤因无脂肪母细胞而未能诊断，一例冬眠瘤中以你有多空泡状细胞而被误判为脂肪母细胞从而误诊为脂肪肉瘤。

文献中还有少数关于非典型梭形细胞型/多形性脂肪瘤样肿瘤的细胞形态特征报道，该类肿瘤也已纳入了最近的世界卫生组织软组织肿瘤分类。其细胞形态与梭形细胞型/多形性脂肪瘤、非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤存在重叠，无MDM2的过表达和MDM2基因的扩增，可用于非典型梭形细胞型/多形性脂肪瘤样肿瘤和非典型脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤的鉴别。

（六）黏液样肿瘤

常见的黏液样肿瘤因细针穿刺标本中有独特形态学表现，且很多可以结合特征性的临床和影像学特征，因此大部分病例可以作出诊断，如肌内黏液瘤、黏液样脂肪肉瘤、黏液纤维肉瘤、骨外黏液样软骨肉瘤等。

低级别黏液样梭形细胞肿瘤一般诊断较为困难，因为不做辅助检测的情况下，良性肿瘤（如黏液瘤、软组织神经束膜瘤）和低级别肉瘤（如低级别黏液样纤维肉瘤、低级别纤维黏液肉瘤）的区分非常困难。有一项对黏液纤维肉瘤的大规模研究中，发现2/3的病例做出了准确诊断，20%的病例因黏液样间质稀少或完全缺失而未能做出特异性诊断。

最近有研究提出，对于骨骼肌肉中以大量黏液和/或软骨样物质为特征的病变应全面的、从模式的角度进行评估，并最好结合辅助检查来评估其细胞学标本。细胞类型、细胞核的非典型、存在血管碎片等，都是形态学评估的具体细节。

就该组病变中的其他病种来说，软组织肌上皮瘤的细胞形态类似涎腺相应肿瘤，可能会误判为骨外黏液样软骨肉瘤。了解这一病种的存在，且免疫组化检测比如EMA、CK-pan（AE1/AE3）、S100P、GFAP，有助于识别出这一少见肿瘤。

细针穿刺活检中另一种可能有诊断难度的黏液样肿瘤是黏液样炎性纤维母细胞肉瘤。有文献报道了8个病例，做出考虑这一病种诊断的只有1例；其余病例报告为非典型或恶性肿瘤。作者提出，鉴于其细胞形态学特征与其他肿瘤存在重叠、且并无特异性免疫组化标记，因此细针穿刺活检中很难做出这一病种的准确诊断。

小结

细针穿刺活检诊断软组织病变及肿瘤时，一定要了解某些诊断陷阱。理想状态下，表浅病变的细针穿刺应由细胞病理医师操作，深部病变应由介入科医师在影像学引导下操作并进行快速现场评估（rapid on-site evaluation），后者的目的在于减少不足以诊断病例的数量，并提高可进行免疫组化、FISH或二代测序等特殊检查的病例数量。

最常见有诊断陷阱的软组织肿瘤细胞形态表现是梭形细胞型。如纤维瘤病等，既可导致假阴性诊断，又可导致假阳性结果。结节性筋膜炎是“假肉瘤”的典型例子，细胞病理学中常无法做出明确诊断。细胞病理诊断低级别纤维黏液样肉瘤也有难度，需免疫组化MUC4检测证实。某些低级别或中间恶性肿瘤可能会误判为高级别肉瘤，具体如血管瘤型纤维组织细胞瘤、多形性玻璃样变血管扩张性肿瘤、表浅的CD34阳性纤维母细胞肿瘤、黏液样炎性纤维母细胞肉瘤，因为所有这类肿瘤的细胞学涂片中均有数量不等的多形性细胞。

软组织病变、尤其血管病变和脂肪瘤样病变的细针穿刺细胞学检查中，结合临床情况及影像学所见非常重要。了解某些新的少见病种，对于鉴别诊断也非常关键，具体如CIC重排的肉瘤、假肌源性血管内皮细胞瘤、表浅的CD34阳性纤维母细胞肿瘤、非典型梭形细胞型/多形性脂肪瘤样肿瘤。

免疫组化、FISH和其他分子检测技术在细针穿刺标本（包括直接涂片和细胞块）的应用则进一步给这一技术提高了利用价值，尤其是具有某些高度特异性和敏感性诊断免疫组化标记的肿瘤中，如孤立性纤维性肿瘤中的STAT6。

标准化的软组织细胞病理国际化报告系统中，包括了恶性风险分层，对于软组织肿瘤细针穿刺诊断具有较大帮助。此外，我们不得不承认，细针穿刺标本中总会有某些病例难以做出诊断，此时可能需要进行粗针穿刺活检、或切除活检并辅以其他辅助检查。

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往期回顾：

细胞病理诊断陷阱之软组织篇（一）

细胞病理诊断陷阱之软组织篇（二）

细胞病理诊断陷阱之软组织篇（三）

细胞病理诊断陷阱之软组织篇（四）