[导读] 编译整理：强子
去分化，是指细胞失去终末分化的特征、表现出更为原始、非特异性的表型，这在黑色素瘤是一种罕见现象，且转移的黑色素瘤要比原发黑色素瘤中更多见这种情况。不管如何，去分化的黑色素瘤诊断都更加困难，需从仔细取材开始，直至形态、免疫组化甚至分子检测的辅助。
加拿大卡尔加里大学病理Wiedemeyer和Brenn在《Hum Pathol》杂志发表综述，详尽介绍了去分化黑色素瘤的临床、组织病理学、免疫组化及分子特征，并提出了实用诊断策略、介绍了相关鉴别诊断及诊断陷阱。为帮助大家更好的了解相关知识点并用于临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。
简介
众所周知，黑色素瘤的形态学表现宽泛，目前已认识到多种原发黑色素瘤亚型，如表浅播散型、恶性雀斑样、结节状、促纤维结缔组织增生性、肢端雀斑样、黏膜雀斑样等。所有亚型的黑色素瘤都有可能出现去分化，具体是指浸润性黑色素瘤中失去黑素细胞分化的形态学证据及免疫组化证据。个别情况下，去分化的肿瘤细胞可能在细胞形态和免疫组化方面出现表型的转换，即转为其他细胞谱系，如表现为间质性表型、罕见情况下表现为上皮样表型。这种情况也称为转分化、异源性分化。
未分化黑色素瘤则是指无明确经典型黑色素瘤基础上发生的去分化或转分化黑色素瘤。这在原发病变的情况下，诊断尤其困难，需要结合分子检测是否查见一般和黑色素瘤相关的驱动突变而定。去分化和未分化黑色素瘤一般都是见于转移的情况下，但鉴于其诊断难度大，因此也可能是原发皮肤黑色素瘤及黏膜黑色素瘤的情况下而未能识别出来。
原发的去分化和未分化黑色素瘤可能会误判为皮肤原发的肉瘤，尤其非典型纤维黄色瘤、皮肤多形性肉瘤，以及误判为梭形细胞鳞癌、横纹肌肉瘤等，也可能会误判为碰撞性肿瘤。
原发的去分化黑色素瘤
原发的去分化黑色素瘤也称肉瘤样黑色素瘤，是由两种独特组织病理成分构成的病变。背景为明确的经典型黑色素瘤，可以是原位、也可以是浸润性，且有黑色素瘤的典型免疫组化表型，即S100、SOX10阳性，Melan-A和HMB-45一般也是阳性。第二种成分即去分化区域，形态学表现独特，且失去经典黑色素瘤的免疫组化表型，不再表达S100、SOX10、Melan-A、HMB-45。罕见情况下，肿瘤仅为去分化黑色素瘤细胞构成而无经典黑色素瘤成分，则称为未分化黑色素瘤。这样的情况下诊断尤其困难，需要分子检测证实有黑色素瘤的驱动基因突变。
原发的去分化和未分化黑色素瘤总体经验有限，文献中可能仅几十例的报道。患者年龄分布宽泛，涉及部位众多，也包括黏膜部位，但大部分发生于老年患者（50-70岁）、头颈部日光照射处的皮肤，男性稍多见。临床上，该组肿瘤一般表现为较大（常达数厘米）结节和斑块，且常伴溃疡。由于确诊时肿瘤即为进展期，因此有侵袭性可能，如淋巴结转移和全身播散的风险。总体来说，调整肿瘤厚度后，该组肿瘤的生物学行为和经典型黑色素瘤差不多。重要的是，这类少见肿瘤的生物学行为取决于前驱经典型黑色素瘤病变的类型，发生于促纤维结缔组织增生型黑色素瘤者预后稍好。
组织学方面，原发的去分化和未分化黑色素瘤为深部浸润性肿瘤，解剖学分层至少侵至IV级，Breslow厚度中位数为8mm（4-80mm不等）。形态学一般以去分化成分为主，在肿瘤中占比超过一半。如存在经典型黑色素瘤成分，可为局灶性，且仅凭组织学可能难以识别。背景中的经典型黑色素瘤可以表现为原位成分，也可以是浸润性病变，且具体包括了诸多亚型，如表浅播散型、结节性、恶性雀斑样、肢端雀斑样、黏膜雀斑样、促纤维结缔组织增生性、梭形细胞型。文献报道称，促纤维结缔组织增生型最为多见，其次为表浅播散型和结节性。
图1.（A）本例临床为较大的息肉状肿瘤，伴溃疡；（B）图（A）中右侧区域高倍镜，瘤细胞丰富，为多边形上皮样细胞、排列呈片状，核分裂多见，且有非典型核分裂，类似非典型纤维黄色瘤/皮肤多形性肉瘤；免疫组化，瘤细胞表达CD10（C）。
图2. 图示两种成分的混合，下方为经典的结节性黑色素瘤，上方为类似非典型纤维黄色瘤/皮肤多形性肉瘤的区域；经典型结节性黑色素瘤成分免疫组化，图中依次为S100、Melan-A和HMB-45，这些标记在类似非典型纤维黄色瘤/皮肤多形性肉瘤的区域均为阴性。
图3.本例去分化黑色素瘤，部分为真皮内境界清楚的结节状肿瘤、伴溃疡（A），部分为多形性上皮样细胞，成片分布，类似非典型纤维黄色瘤（B）；（C）相邻表皮可见明确的原位黑色素瘤，免疫组化Melan-A显示的非常清楚（D）。浸润性成分完全为去分化，并不表达Melan-A。
图4.（A）本例为较大的双相型肿瘤：（B）表浅部分为细胞丰富的区域，具体为多形性梭形细胞呈相互交织的束状，且这些区域完全不表达黑素细胞标记（图C示SOX10）；（D）深部为经典的促纤维结缔组织增生性黑色素瘤，免疫组化SOX10阳性（E）
去分化或肉瘤样成分的特点，主要为瘤细胞多形性并伴梭形或上皮样表现，排列成片或束状，组织学及免疫组化方面非常类似非典型纤维黄色瘤或皮肤多形性肉瘤。瘤细胞胞质数量不一，嗜酸性，细胞核空泡状，核仁显著且常为多个。也可混有多核的多形性瘤细胞；罕见情况下可有破骨细胞样多核巨细胞。核分裂多见，且容易查见非典型核分裂。肿瘤坏死罕见，但可有淋巴管侵犯或神经周围侵犯。个别情况下，可见肿瘤内出血区域，类似低分化的血管肉瘤。
图5.（A）去分化黑色素瘤，非常类似非典型纤维黄色瘤或皮肤多形性肉瘤，具体为多形性上皮样细胞呈片状增生，核分裂多见，且有非典型核分裂；（B）与非典型纤维黄色瘤或皮肤多形性肉瘤相似，去分化的黑色素瘤也可有破骨细胞样巨细胞，且可有充满血液的腔隙，即假血管肉瘤样表现（C）。
——未完待续——
点此下载原文献
参考文献
[1]Wiedemeyer K, Brenn T. Dedifferentiated and undifferentiated melanomas: a practical approach to a challenging diagnosis. Hum Pathol. 2023;S0046-8177(23)00074-6.
doi:10.1016/j.humpath.2023.03.014
在线投稿
共0条评论