[导读] 编译整理：魏建国，王强
简介
子宫内膜间质肿瘤（endometrial strmal tumors，EST）属于子宫的少见间质性肿瘤，一般见于子宫，但偶见于女性生殖道其他部位或盆腔，有时伴子宫内膜异位。2020年女性生殖道肿瘤世界卫生组织分类方案将其分为三种类型：子宫内膜间质结节（endometrial stromal nodule，ESN），低级别子宫内膜间质肉瘤（low-grade endometrial stromal sarcomas，LGESS），高级别子宫内膜间质肉瘤（high-grade endometrial stromal sarcomas，HGESS）。
具体来说，ESN和LGESS一般都是细胞核卵圆形至梭形的形态均一细胞构成，类似增生期子宫内膜间质，细胞有轻度非典型、核分裂活性低；它们的区别在于病变境界是否清晰：ESN界清，无血管淋巴管浸润，而LGESS呈不规则浸润、伴或不伴血管淋巴管浸润。ESN中可以有边缘轻度不规则（超出肿瘤边界<3mm的指状突起病灶≤3处）。该组病变有诸多形态学变异，如平滑肌分化、纤维黏液样改变 、性索样分化等。该组病变中已发现有几种基因重排，最常见为JAZF1::SUZ12。
关于HGESS的分子特征所知有限，最常见为YWHAE::NUTM2融合，形态学表现为胞质嗜酸性、具有均一的高级别非典型、显著核分裂的圆细胞构成。HGESS可伴有低级别成分，尤其纤维黏液样表现，此时说明HGESS来源于LGESS。其他类型的HGESS还有伴ZC3H7B::BCOR融合或BCOR内部短串联重复的高级别梭形细胞及黏液样基质、发生于LGESS的罕见非特异形态高级别肉瘤；后面这种情况下的融合特征可能和低级别肿瘤相似。
尽管LGESS和HGESS都可在确诊时就有子宫外播散以及复发和转移，但HGESS一般更具侵袭性，常表现出子宫外受累（分期II-IV），且病变出现进展的时间间隔更短。美国哈佛大学附属麻省总医院专家Devins等人在《Am J Surg Pathol》杂志发表文章，报道了一组5例形态学符合ESN和LGESS（无高级别成分）、却具有YWHAE::NUTM2融合的子宫内膜间质肿瘤。该组病例部分（但并非全部）具有纤维黏液样成分，且部分LGESS复发表现为具有圆细胞的典型HGESS但原发肿瘤中并无高级别成分。该文讨论了具有YWHAE::NUTM2融合的低级别子宫内膜间质肿瘤形态学和免疫组化线索，且提出这种情况下需进行分子检测以证实诊断，因为毕竟这类病例可复发表现为HGESS。为帮助大家在临床实践中注意相关问题，我们将该文要点编译介绍如下。
研究结果
表1. 5例伴YWHAE::NUT2M融合的纯粹低级别子宫内膜间质肿瘤临床特征
表2. 5例伴YWHAE::NUT2M融合的纯粹低级别子宫内膜间质肿瘤病理特征
表3. 5例伴YWHAE::NUT2M融合的纯粹低级别子宫内膜间质肿瘤免疫组化特征
表4. 5例伴YWHAE::NUT2M融合的低级别子宫内膜间质肿瘤分子特征
图例赏析
图1.伴YWHE::NUT2M融合的纯粹子宫低级别间质肿瘤形态学表现：（A）子宫原发肿瘤，呈“舌状”浸润肌层，肿瘤和肌层之间为宽大、不规则巢状的瘤细胞；（B）典型的LGESS，形态学密度较大的单核瘤细胞，类似增生期子宫内膜间质；（C）高倍镜下示有胶原成分的经典型LGESS；（D）纤维黏液样表现的LGESS，由于细胞密度低而胶原成分和黏液样间质成分增多，所以低倍镜下呈淡染表现；（E）纤维黏液样成分中显著的螺旋动脉样血管，细胞形态温和；（F）血管侵犯。
图2.复发肿瘤的形态学特征。（A）本图为病例3腹部复发肿瘤，形态学主要为纤维黏液样LGESS，罕见有胞质中等量、嗜酸性的圆细胞（箭头所示）；（B）本图为病例2阴道复发肿瘤，形态学为高级别，即成片的高度非典型圆细胞。
图3.原发及复发肿瘤的免疫组化。（A、B）病例4，子宫原发肿瘤，尽管为低级别形态，但cyclin D1为细胞核弥漫阳性（左）、ER弥漫阳性（右）。（C、D）病例3中，子宫原发肿瘤免疫组化CD10为阴性，且背景中的良性子宫内膜间质可作为内对照（做）；但病例2在阴道复发的肿瘤中，非典型圆细胞弥漫阳性表达cyclin D1（右）。
小结
本文报道了一例ESN、4例形态学仅为LGESS的病例具有YWHAE::NUTM2基因融合。该组病例中，部分可见纤维黏液样成分和核分裂计数升高，但这些特征对于这一基因改变来说，既不敏感、也不特异。形态学为LGESS的情况下，如果免疫组化有cycling D1弥漫阳性表达、和/或CD10的阴性或局灶着色，则应检测YWHAE::NUTM2基因融合。
不过，目前还没有哪一项形态学特征或免疫组化指标对于YWHAE::NUTM2基因融合完全敏感，因此所有形态学为纯粹LGESS的病例均应考虑检测YWHAE::NUTM2基因融合，且如果存在该融合，则应注意后续会有高级别转化及侵袭性行为。
本研究中纳入的1例ESN并无复发，说明无浸润的低级别子宫内膜间质肿瘤尽管存在YWHAE::NUTM2融合，但仍为良性生物学行为，但在明确这一结论之前还需更多数据。
总之，具有YWHAE::NUTM2融合、而形态学完全为低级别的子宫内膜间质肿瘤罕见，但可能是由于我们平时进行分子检测不足造成的认识不够，尚需进一步研究来明确这种情况的发生率和具体生物学行为特点。
——全文完——
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参考文献
[1]Devins KM, Attygalle AD, Croce S, et al. Uterine Endometrial Stromal Tumors With Pure Low-Grade Morphology Harboring YWHAE::NUTM2 Fusions: Report of a Case Series Emphasizing Potential for High-Grade Transformation and Aggressive Behavior. Am J Surg Pathol. 2023;47(6):717-724.
doi:10.1097/PAS.0000000000002041
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