“选择”在前，“理清”思路才是硬道理|一起来学解题思路

C82325432 华夏病理 2023-07-21 2270 评论

“选择”在前，“理清”思路才是硬道理，昨天为大家整理了几道病理学中级例题，大家正确率如何呢？让我们一起来看看正确选项吧！

T1单选

根据上述信息，试分析疾病的大致类型和性质，请选择（）

A.最可能为软组织肿瘤，恶性

B.最可能为转移性肿瘤，恶性

C.最可能为皮肤附属器肿瘤，恶性

D.最可能为软组织肿瘤，良性

E.最可能为皮肤附属器肿瘤，良性

T2单选

以下2图为该病例的代表性组织学图像，请选择该病例的最主要的组织学结构类型和细胞学类型（）

A.图①束状排列，梭形细胞；图②粘液样肿瘤，小血管丰富

B.图①编织状排列，梭形细胞；图②粘液样肿瘤，小血管丰富

C.图①鱼骨样排列，梭形细胞；图②粘液样肿瘤，小血管丰富

D.图①束状交错排列，多形性细胞；图②粘液样肿瘤，小血管丰富

E.图①无结构排列特点，多形性细胞；图②粘液样肿瘤，小血管丰富

“选择”在前，“理清”思路才是硬道理|一起来学解题思路

图①HE染色，100倍放大

“选择”在前，“理清”思路才是硬道理|一起来学解题思路

图②HE染色，100倍放大

T3单选

下图为该病例的其他视野所见，请选择图中有助于病变定性的形态学特点（）

A.肿瘤细胞凝固性坏死

B.核深染，显著异型，核分裂象活跃

C.肿瘤性坏死，伴炎症反应

D.凋亡，色素沉积，粘液变性

E.出血，红细胞外渗，继发含铁血黄素沉积

“选择”在前，“理清”思路才是硬道理|一起来学解题思路

图③HE染色，400倍放大

T4多选

总结组织学特点：束状梭形细胞区伴粘液样区，多结节状生长，恶性细胞学特征。结合病史和影像学，请选择合理的鉴别诊断（）

A.Myxoid liposarcoma with pleomorphic liposarcoma

B.Fibrosarcoma（Myxoid undifferentiated pleomorphic sarcoma,or myxoid malignant fibrous histiocytoma, high grade myxofibrosarcoma)

C.Malignant peripheral nerve sheath tumor

D.Myxoid leiomyosarcoma

E.Embryonal rhabdomyosarcoma

F.Low-grade fibromyxoid sarcoma

T5单选

本例加做免疫组化12项（S100、SOX10、CD34、p53、Ki67、SMA、CK、EMA、desmin、CD31、CDK4、MDM2），提示细胞分化方向的标记物均为阴性，仅p53呈突变型阳性，Ki67高增殖指数（热点区域60%），其余均为阴性。请选择最可能的诊断（）

A.粘液样脂肪肉瘤伴多形性脂肪肉瘤

B.纤维肉瘤（粘液样未分化多形性肉瘤，或粘液样恶性纤维组织细胞瘤、高级别黏液纤维肉瘤）

C.恶性周围神经鞘瘤

D.黏液样平滑肌肉瘤

E.胚胎性横纹肌肉瘤

F.低级别纤维黏液样肉瘤

答案在这里！

继续往下滑！

还没做题的先不要偷看哦！

1.A

2.A

3.A

4.ABCDE

5.B

第4题注：从所有高级别肉瘤的角度考虑，选ABCDE。如果同时考虑了血管特点，只选AB也算正确）

这五道题大家都做对了吗？

那接下来，我们就来一起分析一下，

这五道题到底是怎么回事吧！

二、软组织肿瘤诊断思路：

看到题目应该如何思考？

1.总思路

（点击此处可参阅上一篇“病理学中级考试例题1”）

2.根据临床病史、影像学资料，初步分析疾病的基本类型和生物学性质。

大体检查后，也要形成大体诊断印象。

本例，超声检查很有帮助，提示恶性生长方式。

3.显微镜下观察组织学特点

先低倍观察，归纳结构特点和生长方式，再高倍观察，观察细胞学特点。

结构特点可参考《外科病理学实践--诊断过程的初学者指南》第9页表2.3 结构模式(Architectural Pattern)，本例应为两种形态，多结节状生长方式。

细胞学特点提示高级别肉瘤。

其他特点，包括病变边缘（浸润性/推挤性/边界清楚/有无包膜），坏死，间质（本例部分区呈粘液样间质成为主要特点），血管（本例具有特征性宽弧状血管，注意比较黏液样脂肪肉瘤的鸡爪样血管），色素。

4.根据组织学特点判断病变性质

本例细胞量非常丰富，核多形性明显，核分裂象易见，浸润性生长（有时肉眼所见不可靠，本例术中所见和大体检查都以为“似有包膜”，需结合超声检查），故定性为恶性。

5.根据形态学特点推测分化类型

此即软组织肿瘤的分型。本例多结节状生长，实性区或黏液样区交替，实性区富含梭形细胞伴恶性细胞学特征，黏液样区有较多宽弧状小血管。有经验者会想到黏液纤维肉瘤，新手根据上述临床信息和形态学分析，查阅资料，列出鉴别诊断范围，借助免疫组化，也能得到正确诊断。

6.用免疫组化验证您的鉴别诊断，选择最终诊断

黏液纤维肉瘤是排除性诊断，免疫组化对诊断帮助有限。本例，S100、CDK4和MDM2用于排除脂肪肉瘤，S100和SOX用于排除恶性周围神经鞘瘤和恶性黑色素瘤，CD34排除隆突性皮肤纤维肉瘤，CD31和CD34用于排除血管源性肿瘤，SMA和desmin排除肌源性肿瘤，CK和EMA排除上皮性肿瘤（如：转移癌）和滑膜肉瘤。可根据个人考虑的鉴别诊断范围加减免疫组化项目，如担心低级别纤维黏液样肉瘤（其实形态学是明显的高级别），可加MUC4，甚至加FUS FISH检查。一些重要病种的特殊分子检查项目，也是考试范围。

7.回到组织学和临床信息，免疫组化结果必须符合并服从形态学。否则，可能需要重新考虑鉴别诊断。

黏液纤维肉瘤好发于中老年人下肢深部软组织（尤其是大腿和膝部），生长缓慢，无其他明显症状。这些特点也与本例相符。

以上，供初学者参考。不当之处，欢迎批评指正。

病例详情请点击此处进行查看“黏液纤维肉瘤1例”