[导读] 编译整理：强子
横纹肌肉瘤为具有骨骼肌分化的恶性间质性肿瘤。目前将横纹肌肉瘤分为四种亚型，即腺泡状、胚胎性、多形性、梭形细胞型/硬化型。它们各自有独特组织病理学特征和分子遗传学特征，准确分类对于预后和治疗非常关键。腺泡状横纹肌肉瘤的预后极差，其分子特征为PAX7或PAX3与FOXO1的易位融合，这一融合产生的嵌合转录因子导致了癌基因表达、并同时有肌源性转录因子myogenin和MyoD1的表达增加。鉴于这一特点在腺泡状横纹肌肉瘤中如此重要，因此查见PAX3/7::FOXO1的易位是该肿瘤准确诊断、分类和风险分层的关键。
虽然经典的核型分析、FISH检测、RT-PCR均已用于癌基因易位的检测，但软组织肿瘤中融合基因的替代性免疫组化标记研究进展迅猛。这类替代性标记一般是检测融合蛋白本身的一部分（如黏液样脂肪肉瘤中检测DDIT3），或检测融合所致下游基因表达的改变（如低级别纤维黏液肉瘤和硬化性上皮样肉瘤中的MUC4）。对于PAX3/7::FOXO1的免疫组化检测来说，主要是后者，如检测AP2β、NOS1、HMGA2、OLIG2的表达增加等，且与融合蛋白的相关性较好。
不过，最近有研究称，针对PAX3::FOXO1结合位点的单克隆抗体免疫组化在检测横纹肌肉瘤中PAX3/7::FOXO1融合时大的了100%的特异性、91%的敏感性。有鉴于此，斯坦福大学医学院病理专家Rutland等人检测了针对PAX3/7::FOXO1嵌合癌蛋白中表位的商用单克隆抗体作为该融合替代性标记免疫组化的诊断价值。目前相关文献已发表于《Histopathology》杂志。
研究结果
该研究共计纳入腺泡状横纹肌肉瘤25例，均经FISH检测或核型分析确定有FOXO1基因重排，其中11例确定FOXO1的融合配体为PAX3或PAX7。
经FOXO1免疫组化检测，所有病例均为广泛细胞核阳性着色。有21例（84%）为90%以上肿瘤细胞阳性表达；4例肿瘤细胞阳性比例不足90%者，有3例是10年以上的蜡块。阳性比例最少的一例为伴有广泛烧灼假象，且60%肿瘤细胞着色。
除2例外，其余病例均为强阳性；这2例均为中等强度为主的弥漫阳性：其中1例为PAX7::FOXO1融合，且标本储存时间最久、达18年！
统计学分析，FOXO1免疫组化阳性程度及阳性范围与肿瘤部位之间未见相关性。
图1. 四例FOXO1融合阳性腺泡状横纹肌肉瘤的HE及FOXO1免疫组化实例：阳性定位为细胞核，前三例示弥漫、强阳性，第四例示中等程度阳性。
该研究中纳入的胚胎性横纹肌肉瘤FOXO1免疫组化均为阴性（细胞核阳性比例≤20%）；有15例（38%）存在细胞核的少数着色，最高一例达到了15%。这组病例中细胞核着色程度大部分为弱阳性，有4例（10%）部分区域中等程度阳性。24例（60%）存在不同程度的细胞质着色。该组胚胎性横纹肌肉瘤中，有7例（18%）伴实性生长，形态学类似腺泡状横纹肌肉瘤。有26例（65%）胚胎性横纹肌肉瘤证实无FOXO1重排，其中也包括这7例呈实性生长者。
图2. 2例胚胎性横纹肌肉瘤的HE及FOXO1免疫组化实例：（A、B）一例表现为胞质弥漫着色；（C、D）一例表现为少部分细胞核、局灶弱阳性着色。
18例多形性横纹肌肉瘤中，FOXO1免疫组化均为阴性。3例（17%）主要为5%以下的瘤细胞细胞核弱阳性；4例（22%）为胞质着色。
图3. 多形性横纹肌肉瘤的HE及FOXO1免疫组化实例：本例为部分肿瘤细胞胞质着色。
22例梭形细胞型/硬化性横纹肌肉瘤中，19例（86%）FOXO1免疫组化均为阴性，其中8例主要为不足20%的瘤细胞细胞核弱阳性；3例阳性者为40%-80%不等的瘤细胞细胞核异质性表达：2例为弱至中等着色，1例为中等至强阳性着色。这3例FOXO1阳性的梭形细胞型/硬化性横纹肌肉瘤1例为新生儿，2例成人（且均为54岁）。肿瘤部位分别是舌部、上唇、大腿。这3个病例的形态相似，都是形态均一的梭形细胞呈束状排列，细胞分界不清，核分裂活性不明显（如图4C所示）。其中并无硬化形态，横纹肌分化是程度不等的表达desmin、MyoD1证实的，但myogenin的表达仅局限于不足5%的瘤细胞。新生儿一例融合靶向二代测序证实有VGLL2::NCOA2融合；另外2例表达FOXO1的梭形细胞横纹肌肉瘤并未进行分子检测。
图4. 2例梭形细胞型/硬化性横纹肌肉瘤的HE及FOXO1免疫组化实例：（A、B）一例为阴性，（C、D）一例为部分肿瘤细胞的细胞核阳性。
除腺泡状横纹肌肉瘤中细胞核表达FOXO1之外，本研究还观察到非肿瘤性的淋巴细胞、内皮细胞、外周神经的施万细胞也有表达。其着色程度在施万细胞一般为弱阳性，在内皮细胞和淋巴细胞为中等至强阳性。施万细胞中的阳性定位仅见于细胞核，淋巴细胞和内皮细胞中的着色则是细胞核和细胞质。融合阳性的腺泡状横纹肌肉瘤及其他类型横纹肌肉瘤中，均可见非肿瘤性细胞的FOXO1表达。
图5. FOXO1表达于融合阳性腺泡状横纹肌肉瘤的内皮细胞（A、B）、外周神经的施万细胞（C、D）、鼻窦黏膜中淋巴细胞（E、F）的实例。
小结
本研究证实，FOXO1免疫组化可用于横纹肌肉瘤的病理诊断分类。同时该研究也发现相关结果解读存在某些陷阱，如非肿瘤性组织会有FOXO1的表达，所有横纹肌肉瘤亚型中均存在一定比例的胞质着色，某些非腺泡状横纹肌肉瘤亚型中存在少数细胞核着色。
有鉴于此，本文原作者提出，前期形态学评估和免疫组化评估的基础上，实际工作中可以用FOXO1（尤其针对PAX3::FOXO1融合断裂的特异性抗体）来支持腺泡状横纹肌肉瘤的组织学分类。经典的核型分析、FISH检测、融合靶向性RT-PCR、二代测序，仍可作为重要的检测手段，来证实和明确横纹肌肉瘤中的FOXO1易位。
全文完
参考文献
Rutland CD, Gedallovich J, Wang A, et al. Diagnostic utility of FOXO1 immunohistochemistry for rhabdomyosarcoma classification. Histopathology. 2023;10.1111/his.14898.
doi:10.1111/his.14898
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