[导读] 编译整理：魏建国，王强
近日，《Head Neck Pathol》杂志组织发表了十篇以“Top 10”为题的头颈部病理鉴别诊断综述性文献。这组文献每篇针对一个或一类病种，详尽讨论其鉴别诊断中的十个病种或十个问题。这一系列文章的总结性很强，对临床病理诊断具有重要指导意义。为帮助大家更好的了解及掌握，我们选择其中的重要知识点编译介绍如下。
本期编译介绍的，是加拿大病理专家Bullock和美国病理专家Jiang撰写的头颈部嗜酸细胞病变十大鉴别诊断。
简 介
嗜酸细胞（oncocytes，根据部位，又可称为oxyphils或Hurthle细胞）为显著立方状或柱状上皮细胞，胞质丰富、颗粒状，这是因为线粒体蓄积所致。尽管身体各处的腺体内均可发现这类细胞，但在头颈部尤其多见，可以是化生性，也可以是肿瘤性。
这类细胞组织学上容易识别，但偶尔和其他颗粒细胞的鉴别中会存在困难。同时不要将这类细胞和大汗腺细胞混淆，有时也难以区分：需要仔细观察真正大汗腺细胞中的断头分泌（decapitation type secretion）。鉴于头颈部病变活检的方式选择问题，因此嗜酸性细胞常首先见于细针穿刺或粗针穿刺活检标本中，这更是增加了诊断的难度。必要时可通过PTAH组织化学染色或抗线粒体抗体的免疫组化检测来证实有线粒体的存在。
本文将重点介绍广为人知的、典型嗜酸细胞性病变（如Warthin瘤）及某些罕见、和/或新描述的嗜酸细胞病变。后者如嗜酸细胞性导管内癌等，对于扩展我们的知识面尤其重要。此外，嗜酸细胞病变的鉴别诊断中，主要为上皮来源，但也有些假嗜酸性、或嗜酸细胞样病变为非上皮来源。
鉴别诊断及图例赏析
1. 嗜酸细胞化生（头颈部最常见的化生）
嗜酸细胞化生可见于头颈部的多个部位。涎腺中，最常见于涎腺炎和涎腺导管囊肿。手术标本中的嗜酸细胞化生一般诊断并不困难，细胞学标本中则会有难度，囊性病变活检标本中的嗜酸细胞也需鉴别多种情况，如结节性嗜酸细胞增生、嗜酸细胞瘤、伴嗜酸性改变的囊性肿瘤。部分涎腺导管囊肿中可有囊壁突入囊内的内折，或在囊壁周围有显著淋巴浆细胞浸润，这两种情况分别类似乳头状嗜酸性囊腺瘤或Warthin瘤。
图1. 嗜酸细胞化生。（A）嗜酸细胞改变可见于伴梗阻的涎腺导管上皮；（B）甲状旁腺中的嗜酸性结节是随着年龄而出现的正常表现；（C）喉部的嗜酸性囊肿，衬覆嗜酸性上皮，可见内折；（D）本例喉部囊肿中的嗜酸性上皮细胞核呈双层表现，类似Warthin瘤。
2. Warthin瘤（腮腺的囊性肿瘤）
该肿瘤在FDG-PET检查中为高摄取，因此偶见于头颈部癌患者时，临床排除肿瘤至腮腺会有难度。细针穿刺标本中，因为表现为显著囊液和/或大量细胞碎屑而解读困难。一个有用的诊断线索是存在坏死性柱状细胞、其胞质仍有模糊颗粒状，细胞核呈小而均一的“鬼影状”。自发梗死或细针穿刺所致的梗死导致鳞状化生，可能会与鳞状细胞癌鉴别困难。细胞学标本中还要与含颗粒细胞的腺泡细胞癌、分泌性癌鉴别。
因为Warthin瘤有特征性的结构及细胞学表现，因此手术标本中很少有诊断困难。不过伴梗死、有广泛化生性改变时，可能会诊断困难。梗死导致凝固性坏死、纤维化，有时嗜酸性上皮可完全或接近完全消失、并被鳞状上皮取代，偶见腺上皮；此时可能会和转移性鳞状细胞癌、黏液表皮样癌混淆。
转移性鳞状细胞癌一般非典型程度更为显著，且常有角化；转移至腮腺的鳞状细胞癌很多是来源于皮肤，可能还会有皮肤鳞癌中常见的棘层松解。Warthin样黏液表皮样癌为少见亚型，因为存在鳞状上皮和腺上皮、且有显著的淋巴性间质，因此非常类似梗死的Warthin瘤；嗜酸性上皮可以缺失或局灶存在。有研究通过数字化切片联合FISH检测，发现部分“化生性”Warthin瘤中所有上皮均有CRTC1::MAML2融合，说明这其实是黏液表皮样癌；所有融合阴性的肿瘤（真正的化生性Warthin瘤）中均可见残余的双层嗜酸性上皮，但融合阳性病例中无此现象，说明残余双层嗜酸性上皮这一特征是最可靠的鉴别特征。后续有研究在化生性Warthin瘤中未能检出CRTC1::MAML2融合、CRTC3::MAML2融合、MAML2基因重排。 
图2. Warthin瘤。（A）本例为梗死的Warthin瘤，有厚包膜，可见数量不等的残余梗死乳头，部分局灶伴数量不等的淋巴细胞。（B）梗死Warthin瘤中平行排列的嗜酸性细胞。（C）梗死Warthin瘤中的鳞状化生，细胞有一定非典型，但并非恶性表现。（D）梗死Warthin瘤中的残余嗜酸性上皮。
3. 涎腺嗜酸细胞瘤（涎腺实性肿瘤）
几乎完全由嗜酸性细胞构成的病变有嗜酸细胞瘤、结节性嗜酸细胞增生、嗜酸细胞癌。嗜酸细胞瘤一般累及腮腺，为包裹性、单灶病变，主要为胞质颗粒状、核仁显著的嗜酸性细胞构成，结构为巢状及梁状，伴少许纤维血管性间质。结节性嗜酸细胞增生或嗜酸细胞病则可以是双侧，其特征为多个无包裹的嗜酸细胞结节，有时有显著透明细胞特征。
图3. 涎腺嗜酸细胞瘤。（A）嗜酸细胞构成的单一病变；（B）典型嗜酸细胞为胞质丰富、颗粒状，偶见显著核仁；结构呈巢状或梁状。
嗜酸细胞癌为侵及周围组织或血管、且有多形性的嗜酸细胞性肿瘤。需要注意的是，嗜酸细胞癌是排除性诊断：应无其他具有嗜酸细胞特征恶性肿瘤（如涎腺导管癌、黏液表皮样癌）的相关特征。此前诊断的嗜酸细胞癌经过其他辅助检查后，有部分病例可能实际是其他类型癌中的嗜酸细胞亚型，且嗜酸细胞癌到底是不是单独病种还有一定问题。
未完待续
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参考文献
Bullock MJ, Jiang XS. Top Ten Oncocytic Head and Neck Lesions to Contemplate. Head Neck Pathol. 2023;17(1):53-65.
doi:10.1007/s12105-022-01520-y
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