肝母细胞瘤的临床病理学特征

慧海拾穗华夏病理 2023-04-28 4947 评论

[导读] 译者：慧海拾穗

【临床特征】

大多数（80～90%）肝母细胞瘤发生于6个月至5岁之间的患者，中位发病年龄为18个月。其余病例发生在产前和新生儿期，大龄儿童和成人很少见。男性占大多数。

肝母细胞瘤可表现为腹部肿大，不适，肿块或疼痛，伴有厌食或体重减轻。<5%的患者存在于黄疸。90%的病例血清AFP显着升高，可用于监测化疗引起的疾病消退和复发。AFP低或正常血清水平与侵袭性病程和小细胞未分化（SCUD）亚型相关。

肝母细胞瘤在超声检查中表现为高回声肿块，在CT上表现为低减弱的单个或多个境界清楚的肿块。可见钙化和骨化区域。

【组织病理学】

国际儿科肝脏肿瘤共识分类法将肝母细胞瘤分为上皮性或混合上皮性和间叶性（见框0429）。上皮性肝母细胞瘤可能由胎儿型、胚胎型、SCUD型、胆管母细胞型和巨小梁型组成，可单独发生或多种组合发生。

胎儿型模式由小梁或小到中等大小细胞巢组成，类似于发育中的胎儿肝脏的肝细胞。细胞质透亮或细颗粒状，嗜酸性，反映出不同数量的糖原和脂质，在低倍镜下呈现出特征性的明暗模式。细胞包含一个小圆形细胞核，核染色质细腻，核仁不明显。髓外造血灶主要由红系前体成簇组成。典型的胎儿型模式具有较低的核分裂象。这被称为分化良好的胎儿型肝母细胞瘤或核分裂象低的胎儿肝母细胞瘤，以将其与核分裂象活跃的胎儿型肝母细胞瘤亚群区分开来。后者表现出更大、更多形的细胞核和减少的细胞质糖原，形成拥挤的富于细胞的表现。这种模式被称为拥挤型或核分裂象活跃的胎儿型肝母细胞瘤。胎儿型模式可能表现出多形性核特征，尤其是在化疗后。

胚胎型模式类似于妊娠6-8周时正在发育的肝脏。细胞排列为实性巢或腺样/腺泡状结构，形成假菊形团和乳头状结构。细胞质稀少、深颗粒状，无可见的糖原和脂滴，并且含有染色质粗糙的拉长细胞核，因此类似于其他母细胞瘤（如肾母细胞瘤）中的母细胞。核分裂象比胎儿型区域更明显，髓外造血很少出现。

SCUD模式由类似于神经母细胞瘤或其他小蓝细胞肿瘤细胞呈实性片状分布，小细胞间缺乏黏附性。细胞凋亡、坏死和核分裂象易见。显示SCUD模式的肝母细胞瘤组织SMARCB1（INI1）呈阳性或阴性。SMARCB1阴性SCUD肿瘤具有与横纹肌样肿瘤相似的特征（诊断时为进展期，染色体缺失或22q11易位，血清AFP水平低），可能代表肝脏横纹肌样瘤。SMARCB1阳性SCUD肿瘤比SMARCB1阴性SCUD肿瘤预后更好。

胆管母细胞模式表现为位于肝细胞成分内或周围的小管状。

混合型肝母细胞瘤中的肿瘤间叶模式（即不是肿瘤诱导的基质）通常包括成熟和未成熟的纤维组织、骨样组织和透明软骨。化疗后骨样组织特别丰富。一小部分混合型肝母细胞瘤可能表现出畸胎瘤样特征，包括内胚层，神经外胚层（产生黑色素的细胞，胶质成分，神经元细胞）或复杂间叶组织，例如横纹肌。

【免疫组化】

免疫组织化学有助于鉴定化疗后手术标本中残留的肿瘤组织并划定其边界。免疫组织化学可能有助于风险分层并有助于指导管理。然而，没有标记物可以区分肝母细胞瘤和肝细胞癌。

WNT/β-连环蛋白信号传导途径的激活解释了上皮胎儿（高分化，低有丝分裂活性亚型除外）和间叶成分中β-连环蛋白的频繁核和细胞质表达。其他成分中的表达模式不一。类似地，谷氨酰胺合成酶（GS）是WNT信号传导的下游靶标，过表达，特别是在胎儿成分中。

AFP由分化程度较低的上皮成分表达，但由于背景染色较重，解释可能具有挑战性。

由胎儿成分表达的Hep Par-1在更不成熟的上皮成分中倾向于阴性。

磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3（GPC3）由胎儿和胚胎上皮表达。染色通常在核分裂象活性低，分化良好的成分中呈细颗粒，而在其他上皮成分中则较粗。GPC3也可以由非肿瘤性肝细胞表达。

上皮组分广谱角蛋白表达不一。CK7和CK19突出显示胆管母细胞成分。

SMARCB1（INI1）通常在所有肝母细胞瘤成分中均为阳性，有助于鉴定预后较差的SMARCB1（INI1）阴性SCUD肿瘤。

【鉴别诊断】

横纹肌样瘤可能类似于SCUD肝母细胞瘤。横纹肌样瘤由具有偏心核和突出的PAS阳性胞质内包涵体的上皮样细胞成片组成。这些肿瘤显示SMARCB1（INI1）表达缺失，对应于22号染色体上SMARCB1的缺失或失活。