[导读] 作者：三只鱼
前言：头颈部淋巴结极为丰富，颈部淋巴细胞肿大为炎症、淋巴瘤和肿瘤转移所致，淋巴结生发中心出现于二级淋巴器官中淋巴滤泡B细胞区，由抗原刺激后B细胞的局部克隆所致，通过抗原受体多样化及抗体亲和力选择而产生记忆B细胞，是一个动态的微环境，这个过程即是生发中心（germinal center，GC）反应。其中Th细胞和滤泡树突细胞（follicular dendritic，FDC）发挥了重要作用。生发中心是B细胞分化成熟发生体液性免疫应答的重要场所， 其结构与功能的关系有待深入研究。
淋巴结生发中心进行性转化（progreesively transformed germinal center，PTGC）是1975年报道的一种淋巴结病变，常与非特异性淋巴结炎并存，是临床少见的淋巴结良性病变，要做到淋巴结生发中心进行性转化的确诊，目前主要依靠组织病理学的检查，其临床表现和病理学表现与结节性淋巴细胞胞为主型霍奇金淋巴瘤（nodular lymphocyte predominant Hodgkin’s disease，NLPHD）和滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，FL）有一定的交叉性，易混淆而引起误诊。PTGC无特殊治疗，可行局部淋巴结切除，随访观察。
对于尚徘徊在“淋巴瘤诊断”入门阶段的我来说，PTGC的诊断一直是处在概念性的理解范畴内，但纸上得来终觉浅，正好此次遇到一例，特拿来学习并和大家分享。
病例介绍：
【病史资料】患者，男，56岁，诉“腋下淋巴结肿大6天”入院
【辅助检查】：①胸部CT示：两肺少许病变，考虑慢性感染可能，两侧腋窝淋巴结肿大。
②体表包块B超示：右侧腋窝探及数个大小不等的低回声结节，较大者约2.9×1.3cm。
【既往病史】：HIV抗体确诊7天。
【镜下所见】：
淋巴结被膜较薄，结内斑驳状
结内淋巴滤泡增生，呈大小不一且部分不规则，且可见显著扩大的不规则的生发中心。
高倍:右上角橙色圈中可见一正常次级滤泡，黑色圈中为不规则的滤泡和生发中心，约是正常次级滤泡的3-4倍左右，此滤泡边缘区及套区缩窄且边界模糊，生发中心内可见星空现象，另可见一蓝染区（红色圈内）（请记住这个不规则的像只鱼的滤泡，为了便于后面的分析，我们将此命名为编号①）
高倍可见蓝染区细胞似套区细胞且呈靶环状【免疫组化】：
CD21提示滤泡增生且树突网大部分呈现不规则
CD20显示滤泡区阳性
CD3滤泡间区阳性，且和CD20对比，B细胞、T细胞尚“楚汉分明”，提示克隆性增生。
CD10对比CD20可发现是生发中心的细胞阳性，但有些生发中心空染（还记得前面的编号①吗）高倍看，中间的淡染区对应了前面编号①的蓝染区，细胞阴性，证明这些不是生发中心来源细胞。
BCL-6呈现和CD10同样的表型，再次证明编号①中蓝染的小圆细胞非生发中心来源。
Bcl-2主要阳性区为边缘区及套区的小B细胞和间区的部分T细胞，但很明显的编号①中的蓝染区细胞阳性，提示这部分细胞为套区细胞植入生发中心
CD30散在细胞阳性，但未见R-S样的大细胞。
KI-67阳性率生发中心90%，但套区植入的蓝染区阳性率低。
其他抗体标记结果：
CK（-），CD38、CD138（+），ALK（-），CyclinD1（-），EB病毒原位杂交EBER：阴性。
最终诊断（右腋窝淋巴结）淋巴组织增生性改变，以B淋巴细胞增生为主伴部分进行性转化的生发中心（受累滤泡约3%）。
【文献查阅】
生发中心进行性转化（Progressive transformation of germinal centers，PTGC）常见于中、青年患者，表现为反复发生的孤立性淋巴结肿大,且常发生于浅表部位，PTGC可能是多种病因导致的反应性改变。其发病机制仍不清楚。
组织学观察，PTGC病变常常局限，半数以上病例受累的淋巴滤泡不超过5%[2]，广泛累及少见，本例受累的滤泡3%左右。PTGC的淋巴滤泡体积通常为周围正常次级滤泡的2-3倍，特征性的表现为套区小淋巴细胞侵入生发中心。病变早期，生发中心和套区质检的界限变模糊，之后，迁移而来的套区细胞越来越多，导致生发中心溶解。病变晚期，生发中心内出现片状小淋巴细胞，仅散在残存的中心细胞和中心母细胞。滤泡间区通常不受累。
免疫表型分析，侵入PTGC生发中心的小淋巴细胞包括B细胞和T细胞,其中B细胞具有套区细胞免疫表型，表达光谱B细胞标记、IGD和BCL-2，不表达CD10和BCL-6，如本例。滤泡树突细胞网可用CD21、CD23显示，随着病变进展，逐渐遭到破坏。PTGC淋巴滤泡中固有的生发中心细胞表达CD10和BCL-6，不表达BCL-2，这也正常的生发中心相同。
PTGC的鉴别诊断包括结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPH）、富于淋巴细胞型经典霍奇金淋巴瘤的结节性亚型、滤泡性淋巴瘤、透明血管型Castleman病、IgG4相关性硬化性疾病和免疫失调性疾病。NLPHL的特征是出现结节状结构和大LP细胞。经典型霍奇金淋巴瘤含有R-S细胞和H细胞，表达CD15和CD30，通常不表达CD20。非霍奇金淋巴瘤为单克隆性增生，可通过流式细胞免疫表型及分子生物学方法证实。PTGC缺乏透明血管改变和滤泡间区间质增生，着不同于透明血管型Castleman病。
【且行且感】作为淋巴结病理学诊断的入门者，这不仅仅是一例学习PTGC这一疾病的活图谱，还是学习淋巴结结构及免疫组化标记物表达谱的一个绝好病例。在这个学习过程中，发现两本好书想跟大家分享：华夏病理网翻译从书之《淋巴结病理学图谱》、《淋巴结病理学图谱--基于模式的诊断方法》，后者华夏病理网还有对应的系列课程解读，很是推荐。
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