[导读] 编译整理：强子
供体肝脏评估
确定供体肝脏是否适合于移植，取决于很多临床因素，其中之一就是对供体肝脏进行组织学评估。供体肝脏活检冰冻切片检查中，应注意评估四个特征并定量化：脂肪变性、纤维化、炎症、坏死。供体肝有25%至30%以上的大泡性脂肪变性，则显著增加移植后短期内出现移植失败的风险；供体肝有60%以上的大泡性脂肪变性，则移植失败的总体风险显著升高。肝移植医师一般在送活检进行冰冻切片评估之前，就会根据色泽偏淡或黄色而高度怀疑脂肪性肝病。粗针穿刺活检标本冰冻切片中，真正的大泡性脂肪变性表现为胞质透明小球，导致肝细胞形态变化、细胞核受压。由于脂肪变性的肝细胞肿胀，因此可能会对肝脏穿刺标本中的脂肪变性比例做出过高估计。确定肝脏的哪一区受累，有助于更好的评估脂肪变性的比例：如果脂肪变性局限于3区（中央静脉周围区），则脂肪变性的比例不高于30%；自中央静脉至汇管区的全小叶受累，则脂肪变性比例至少60%。脂肪变性需要注意鉴别冰冻过程所致的空泡假象，尤其是送检穿刺标本用生理盐水送检时。脂肪空泡会挤压肝细胞的细胞核，这一点可以鉴别人工假象。
图1.评估供体肝脏是否适合移植时，必须关注脂肪变性的有无及数量。大泡状脂肪变性会挤压肝板并取代肝细胞的细胞核。
图2.冰冻假象可导致肝窦显著扩张，此时会类似脂肪变性。可见纵向的扩张肝窦，有助于明确诊断。本例中存在极轻微的脂肪变性，细胞核受压（黑色箭头所示）支持这一点。
纤维化是供体肝脏定量评估中第二项重要内容，尤其是采用供体肝脏扩展评估标准时（expanded criteria donors）。存在纤维性间隔、或较为进展期的纤维化（Batts和Ludwig分期方案中的2期或以上），则是移植后预后不良的危险因素。尽管冰冻切片并不是评估轻度至中度纤维化的理想方法，但仔细的评估结构（包括汇管区和中央静脉之间的间隙）、有无桥接纤维化、汇管区周围有无陷入的肝细胞，还是可以排除进展期纤维化。供体肝脏扩展评估标准中也涉及炎症（脂肪肝）的评估，应注意几率汇管区和小叶炎的程度。炎症为3级或4级者一般不能用于移植，因为移植后存活几率低。
图3.供体肝脏扩展评估标准中，允许有一定程度的慢性肝炎；这种情况下应对汇管区周围和肝窦周围的纤维化进行分期评估。桥接纤维化是移植禁忌症。还要注意评估炎症程度；本例为汇管区炎症，但并无界板性肝炎，因此该肝脏可以用于移植。
肝细胞坏死的程度也可预测移植后功能。热缺血时间（即器官血流减少但仍有生理性温度的时间间隔）延长与非炎症性肝细胞坏死有关。某些情况下这一时间可以延长，如心源性死亡者。尽管全小叶可见嗜酸性小体，但热缺血所致的坏死一般在中央静脉周围（3区）最为显著。10%以上的肝细胞坏死则不适于移植，因为可能会有移植后功能不良。坏死识别中一个重要陷阱就是轻度脂肪变性或冰冻假象。肝细胞点状缺失可形成类似小叶中心性脂肪小球的空隙。冷缺血时间（即器官置入冷藏液直至循环再通的时间）也与移植物功能障碍有关，但其主要损伤似乎是胆管损伤，而不是肝细胞死亡。
图4.（左）热缺血损伤所致的3区肝细胞坏死。此时的肝细胞可淡染或强嗜酸性，细胞核皱缩或缺失。坏死区内显著的内皮细胞和Kupffer细胞可一定程度上类似肝细胞，因此常低估损伤的程度。（右）肝细胞点状缺失可形成类似脂肪的空腔，广泛坏死可导致切片过程中组织缺失，后者可误判为切片假象而不是坏死。如本例，常规切片上所有小叶中心区均有明确的坏死。
供体肝脏评估要点：
脂肪变性低于30%可以用于移植，但要注意鉴别冰冻假象和坏死；
供体肝脏扩展标准中，炎症应为2级或更低（中等程度汇管区/界板性肝炎是可以接受的），纤维化应为2级或更低（部分汇管区周围的纤维化是可以接受的）；
肝细胞坏死与热缺血时间有关，10%以上的坏死（一般见于3区）则与移植后功能不全有关。
小结
肝脏标本术中冰冻切片会诊，对于确诊转移性肿瘤、证实切缘阴性、评估供体肝脏是否适合移植都非常有用。转移性肿瘤是非肝硬化肝脏中最常见的恶性肿瘤，但良性的胆管增生可能会类似转移性肿瘤在肝内的种植性播散。肝细胞癌主要见于硬化性肝脏，但包括上皮样血管内皮瘤、局灶性结节性增生等其他肝脏原发病变也可发生于非硬化性肝脏。对肝脏肿瘤进行详细大体检查，是这类病变确诊的关键。供体肝脏活检冰冻切片检查，评估脂肪变性、纤维化、坏死和炎症，有助于确定供体肝脏是否适合移植。
——全文完——
往期回顾：
肝脏术中冰冻切片那些事（一）
肝脏术中冰冻切片那些事（二）
肝脏术中冰冻切片那些事（三）
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