[导读] 编译整理：强子
术中冰冻切片，是每个成熟病理医师必须经历的工作之一。这项技术，综合考验病理医师的大体检查、组织学诊断能力，且是在时间极为有限的压力下迅速做出判定。2018年，美国康奈尔大学Weill Cornell医学中心病理专家Pittman等人在《Surg Pathol Clin》杂志发表文章，从常见临床情况和组织学特征方面简要介绍了病理医师处理肝脏标本冰冻切片时的相关事项，具体涉及肝脏原发肿瘤与转移性肿瘤的鉴别、类似良性病变的恶性肿瘤等，还讨论了器官移植中供体肝活检评估相关事项。该文对于肝脏术中冰冻切片诊断具有重要指导意义，我们将其编译介绍给大家，希望有助于日常工作。
腺癌手术切除标本大体检查
结直肠癌转移
对于无肝硬化的患者来说，肝脏转移性肿瘤要比原发肿瘤更为常见。以往，肿瘤肝转移患者为姑息治疗，但也有某些类型的癌症患者可因单发肝转移灶手术切除而获益，尤其结直肠癌。实际上，靶向化疗联合消融技术及高分辨率成像已使得某些患者手术治疗后的5年生存率提高至60%左右。
术中冰冻切片检查的第一步，是详尽的大体检查、并确定可能存在的血管切缘及胆管切缘。烧灼的肝实质切缘容易确定，涂墨标记之前应确定有无肉眼可见的肿瘤。触摸标本确定肿物位置；垂直于切缘切开，确定肿瘤和切缘的关系，以确定切除是否充分。大部分外科医师都可以做到大体评估肿瘤和切缘的距离，大于0.5cm即可。近切缘冰冻切片评估最好垂直于切缘取材、在同一切片中显示肿瘤和切缘来进行评估。切缘阴性者预后更好。
图1.肝实质切缘已涂墨（箭头所示）。标本已切开，可评估肿瘤与涂墨切缘的距离。本例为结直肠癌转移，病灶灰白色、分叶状，伴坏死。
肝内胆管癌
肝内胆管癌是第二常见的肝脏原发恶性肿瘤，但仍属罕见病种。目前，这一病种唯一有望治愈的治疗方案就是手术切除，但术后5年生存率仍不足50%。如转移性结直肠癌中所述，肝内胆管癌切除标本首先也应触诊、涂墨、垂直切缘切开，以确定肿物与涂墨切缘的关系。
图2.一例肝内胆管癌，肿瘤接近涂墨的切缘（箭头所示）；肿物质实，切面灰白、均质。
由于肝内胆管癌可沿着肝窦和胆管呈浸润性生长，因此应注意在肝实质切缘、血管切缘和胆管切缘中仔细评估有无不规则腺体或非典型细胞。肝内胆管癌组织学表现，将在肝脏原发肿瘤相关部分详细介绍。
肝脏原发肿瘤手术切除标本病理评估-肝细胞病变与胆管癌
肝细胞癌与其他肝细胞病变的鉴别
其实外科医师很少要求对原发肝细胞肿瘤进行术中冰冻切片评估，因为很多病例中影像学检查即可做出明确术前诊断。术中冰冻切片检查主要是切缘评估；如前所述，在垂直切缘切开并取材前，应注意对切缘进行涂墨标记；且取材时应注意，从墨染切缘垂直取材，如果可能的话应包括非肿瘤组织和肿瘤组织均在一张切片上进行冰冻切片评估。
背景有肝硬化的肿瘤大部分为肝细胞癌，一般表现为隆起的棕色或黄绿色结节，与周围肝实质分界清晰。局灶结节状增生时为黄褐色，且较大病变常有中央纤维性瘢痕；一般见于肝脏并无潜在病变的患者。肝细胞腺瘤的切面颜色可与背景肝脏非常相近，呈黄色或略带红色，且与非病变肝脏之间有一定分界。
图3.肝细胞癌，一般背景为慢性肝病及肝硬化；肿瘤突出表面，结节状，界清，黄色、棕色或绿色。
图4.（左）局灶性结节性增生，发生于非肝硬化的肝脏，切面有一定分叶状表现，棕黄色，中央有纤维化；（右）肝细胞腺瘤，颜色为棕色、黄色或红色，且与非肿瘤的肝实质分界可能并不那么清楚。肝细胞腺瘤的发生也与肝硬化无关，因此有肝硬化存在时，需慎重诊断肝细胞腺瘤。
所有肝细胞肿瘤都会有不同程度的结构异常，如肝细胞生长紊乱、肝板增厚、汇管区缺失。肿瘤成分和正常肝脏之间一般存在细胞特征的差异：背景肝脏并无脂肪变性而肝细胞腺瘤有，癌中会有大量Mallory小体但相邻非肿瘤性肝组织中没有，诸如此类。高分化肝细胞癌和肝细胞腺瘤即使可以在冰冻切片中做出区分，也非常困难。其实这种情况下诊断高分化肝细胞肿瘤也就可以了，因为这两种病变此时的处理方案都是手术切除。肝细胞腺瘤和局灶性结节性增生都发生于非肝硬化的肝脏。类似肝硬化分隔时候的宽大纤维束、有胆管反应而并无汇管区，是诊断局灶性结节性增生的线索。
图5.（左）所有肝细胞肿瘤都会有肝细胞板的不同程度紊乱，并有汇管区缺失、肝窦不明显等。可以有胆汁存在。（中）如需评估肝实质切缘，首先确定有汇管区和中央静脉的非病变肝脏是非常有帮助的，然后再寻找与此不同的区域。比如本例，非病变的脂肪肝区域（图中左侧）与相邻的腺瘤是不同的，后者并无脂肪组织。（右）局灶性结节性增生，病变内有宽大的胶原束并伴胆管增生，因此类似肝硬化；胶原束内并无门静脉分支。
肝细胞肿瘤诊断要点：
肝细胞肿瘤并无正常的结构特征，常并无汇管区和中央静脉，肝细胞板增厚、无明显肝窦；
肝细胞肿瘤相比非肿瘤的肝脏来说，常有脂肪、胆汁或Mallory小体的增多；
术中冰冻切片时，无需鉴别肝细胞腺瘤和肝细胞癌，因为这种情况下对这两类病变的处理方式相似。
肝内胆管癌
这种情况下冰冻切片一步也是对手术切缘进行评估。门静脉、肝动脉、胆管达到适当切缘非常关键，因为肝内胆管癌常沿着这些结构浸润性生长。肝内胆管癌质实，淡黄色或白色，切面呈纤维性。
组织学上，肝内胆管癌为不规则分布的成角腺体，或周围有致密、粉染、胶原性间质的细胞片。细胞特征不一，可为大量嗜酸性、透明表现或泡沫状胞质，细胞核有多形性。黏液可有可无。胆汁分泌并非肝内胆管癌的特征，但如发生于胆管错构瘤时也可见胆汁成分。
——未完待续——
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参考文献
[1]Pittman ME, Yantiss RK. Frozen Sections of the Liver. Surg Pathol Clin. 2018;11(2):453-466.
doi:10.1016/j.path.2018.02.012
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