[导读] 编译整理：魏建国，王强
从一个病例说开去
患者女性，46岁，既往体健，因鼻出血、一侧鼻腔阻塞数周就诊。体检在鼻前庭可见一处5mm肿物，起自鼻中隔；活检行病理检查。
组织学上，该肿瘤为黏膜下病变，伴被覆黏膜假上皮瘤样增生及鳞状化生。病变有浸润性，周围有固有腺体结构。该肿瘤血管丰富，部分血管呈血管外皮瘤样特征、其他血管则呈扭曲的裂隙样表现，还有部分血管的管壁显著玻璃样变性。未见以血管为中心的血管周围生长方式。瘤细胞形态单一，为胖梭形或上皮样，胞质分界清晰，染色质分布均匀，有一至数个小核仁。散在混合性炎症细胞，但紧邻溃疡灶的地方局灶更为显著；未见嗜酸性粒细胞；未见血管中心性的血管周围纤维化。
图1.病变组织学所见；病变细胞形态单一，呈胖梭形或上皮样，背景血管丰富，部分血管壁透明样变。
免疫组化检测，肿瘤细胞不表达MSA、β-catenin（仅胞质着色）、SOX10、STAT6、CD34、HHV8、EMA、desmin、SMMHC、calponin、S100、CK、DOG1、CD117、CD45。
图2.（左）CD34，显示局灶显著的血管外皮瘤样血管结构；（右）SMA，证实无肌源性分化特征。
由于本例特征较为特殊，因此行分子检测，结果在PDGFRA的12号外显子查见框内插入/缺失，具体相关位点等信息，请参阅原文；等位基因变异频率（variant allele frequency）为21%，符合瘤细胞密度约40%情况下的杂合突变。CTNNB1和PDGFRB均为野生型，本次检测的panel中其他癌相关基因也均为阴性。
进一步检查，头颈部MRI中未见鼻部周围结构受侵犯证据。胸部、腹部及盆腔CT和胃镜检查，均未见远处转移证据。对鼻部肿物广泛切除，未见肿瘤残余证据。术后1年随访，未见复发或转移证据。
小结
该病例为剑桥大学医院病理专家Watkins等人发表于《Head Neck Pathol》杂志的病例报道。据作者所述，这是第一例具有PDGFRA框内插入/缺失的鼻腔鼻窦梭形细胞肿瘤报道。
PDGFRA为受体酪氨酸激酶，具有一个细胞外免疫球蛋白样结构域、一个细胞内激酶结构域。该基因在几种人类肿瘤中具有活化改变，最常见为细胞内激酶结构域的单核苷酸亚基突变（热点区为14、18号外显子），少数涉及细胞外结构域；还有些热点突变导致自主抑制近膜结构域（autoinhibitory juxtamambrane domain）混乱，本例就是这样的情况，具体突变情况可以参阅原文。
就间质性肿瘤来说，PDGFRA突变是两种软组织肿瘤的特征，即胃肠道炎性纤维性息肉（inflammatory fibroid polyp，IFP）、胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumour，GIST），且此前报道这两种肿瘤中的PDGFRA基因改变和本文所述病例基因改变涉及的区域是相同的，具体请详阅原文。本文病例的形态学和免疫组化和这两个病种不同，说明本文所述病例为特殊肿瘤、而不是发生于鼻腔鼻窦的上述两个病种之一。
本文病例形态学方面与肌纤维瘤/肌周细胞瘤有一定相似，但MSA阴性，且未见关键的PDGFRB驱动突变。与此类似，鼻腔鼻窦球周皮细胞瘤（glomangiopericytoma）也需鉴别，但CD34阴性，且未见CTNNB1突变证据，也无β-catenin细胞核阳性的表现。孤立性纤维性肿瘤可有类似的血管结构和细胞学特点，但一般CD34和STAT6阳性。
其实，我们对疾病的认识总是在不断扩展的。仅就肿瘤病理学来说，最初仅仅是从形态学出发做出诊断。后续免疫组化的出现，让人眼前一亮：很多病种有独特的免疫组化标记阳性表达！不过，随着相关标记应用和研究的增多，目前可以说“没有绝对特异的免疫组化指标”。分子病理最初也是被寄予厚望的：一个分子改变，定义一种或一类病变，且一段时间以来也的确是这样的。不过，分子病理相比免疫组化诊断来说，有着某些“先天性”优势：它并不单独针对某一部位、某一形态，而是“单纯”的从分子改变出发去定义疾病。可以说是“一个分子改变、定义经典情况下不同部位、不同形态的病变”。目前看来，一个分子改变对应多种经典疾病类型的情况也越来越多。如本文所述，PDGFRA从此前的IFP、GIST又进展到了本文所述鼻腔鼻窦梭形细胞肿瘤……
其实这一点并不奇怪，且临床实践中也早已有了基于分子特征的泛瘤种治疗方案，如针对NTRK基因改变的TRK蛋白抑制剂。具体到本文所述病例而言，根据其形态学特征、临床经过，推测为良性病变。不过，PDGFRA改变的GIST中也有发生转移的罕见病例报道，因此如本文所述发生于鼻腔鼻窦的类似病例，还需进一步收集资料确定其临床意义和病理学谱系。本文中涉及的PDGFRA改变为活化型突变，意味着可以应用伊马替尼靶向治疗，如无法切除的病例，可以考虑这一方案。
——全文完——
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参考文献：
[1]Watkins JA, Hatcher H, Malhotra S, et al. Identification of an Activating PDGFRA Deletion in a Novel Sinonasal Soft Tissue Neoplasm. Head Neck Pathol. 2023.
doi:10.1007/s12105-023-01526-0
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