[导读] 编译整理：强子
肝内胆管癌转移至卵巢时的病理相关特征
该组16个病例，共计26个卵巢转移性病灶，其中22个为临床可见的卵巢肿物，大小3-20cm不等，平均11.8cm；另外4个为仅小灶性累及、表现为卵巢表面或卵巢皮质小结节的情况，大小均≤1.7cm。10例（62%）为双侧受累，6例为单侧受累。双侧受累病例中，有2例一侧卵巢因同时有原发良性肿瘤而表现为增大，1例为8cm成熟性囊性畸胎瘤，1例为34cm黏液性囊腺瘤；但这两个病例也同时有卵巢表面的转移性小结节。
这16个病例的卵巢外表面描述中，仅1例描述为光滑，其余15例描述为局灶不规则或结节状。5例切面实性为主，10例为囊实性，7例显著多囊性。14例记录了囊腔内容物，10例为透明或黄色液体，4例为黏液。
图1.本例卵巢肿物切面为多囊性表现，与卵巢原发黏液性肿瘤无法区分。
由于双侧卵巢肿物时组织学表现并不总是完全相同，所以对不同肿物分别进行分析；但有1例为会诊病例，双侧肿瘤未单独标记。因此总计评估了21个肿物的组织学特征，其中部分特征对于诊断转移性肿瘤有不同程度的意义（后述图2-图6），而部分特征则在认识类似原发肿瘤方面有一定意义（图7-图12）。
20例肿瘤切片中可见卵巢外表面，其中16例可见表面种植。种植灶一般表现为促纤维结缔组织增生性间质、偶尔为玻璃样变间质中的不规则浸润性腺体；1例伴黏液湖和显著纤维化。
总体而言，肿瘤常为3种主要特点呈独特带状分布：57%的肿瘤可见不规则浸润，一般为促纤维结缔组织增生性间质中的小腺体，且常与表面种植直接相连；38%的肿瘤可见腺纤维瘤样特征，即有时为囊状的圆形腺体、其间为相对稀疏表现的纤维瘤性间质；29%的肿瘤表现为少数间质成分中的复杂腺样结构、乳头状增生。
10例肿瘤可见多结节状生长，2例为癌性腺体构成显著的富于细胞性结节，与背景中的囊腔形成鲜明对比。1例间质内可见显著黏液分隔，即“卵巢假黏液瘤”（pseudomyxoma ovarii）表现；另有2例局灶可见这一表现。与促纤维结缔组织增生性间质、经典纤维瘤样间质相比，部分病例的间质呈显著水肿表现。
13例（62%）可见伴或不伴纤维血管轴心的乳头状突起。1例主要为黏液缺乏上皮的肿瘤中，可见分支状绒毛腺样-乳头状结构和微乳头状表现，分别类似子宫内膜样腺癌、浆液性腺癌。4例可见腺腔内坏死碎屑或腺上皮的部分坏死。2例局灶可见细胞内嗜酸性小球。9例的浸润性腺体间可见残余的正常卵巢结构，主要是卵巢白体。仅2例可见淋巴血管间隙的浸润。6例可见卵巢门部受累，其中3例卵巢门部病变和附件软组织受累之间可见延续。4例肿瘤内可见黄素化间质细胞。
所有肿瘤中，肿瘤性上皮都至少局灶有显著黏液性胞质。17例可见杯状细胞。1例可见类似典型交界性黏液性肿瘤、或类似伴上皮内癌的成分。13例中至少局灶可见形态温和的单层黏液上皮。3例可见类似原发性黏液性肿瘤中微小浸润灶的小灶区域，不伴较大范围的破坏性浸润灶。肿瘤性上皮有时为立方状至矮柱状，胞质透明，罕见情况下有靴钉状表现。4例可见印戒细胞，但在肿瘤中所占比例不足10%。大部分肿瘤的细胞核非典型主要为2级至3例，但常有形态温和区域。
13个病例中可对网膜和/或腹膜转移灶进行评估，一般为小腺体呈典型浸润性表现，间质多为玻璃样变的胶原性，罕见杯状细胞。11个有阑尾标本的病例中，5例可见转移至阑尾浆膜面。1例肠系膜淋巴结中可见转移癌，而盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结中未见转移癌。肝活检的8例中，有6例原发肿瘤的组织学特征、细胞核分级和卵巢转移性病变相似，而2例的原发癌中非典型程度更显著。除1例表现为胶样癌形态外，其余所有肝脏原发肿瘤都表现为常规腺癌的特征。
卵巢肿瘤有14例具有免疫组化结果：所有病例均表达CK7，其中12例为弥漫、强阳性，仅2例为局灶着色（约33%的肿瘤细胞着色）。这14个病例中有5例表达CK20，但仅2例为弥漫阳性。所有CK20阳性的病例中，阳性细胞的数量都比CK7阳性细胞数量稍，但有1例除外：该例的CK7阳性和CK20阳性为比例近似的弥漫着色。局灶表达CK7的两个病例中，CK20阴性。
8例肝脏肿瘤活检标本中，免疫组化除1例外均为CK7+/CK20-；除外的1例是因为组织太少儿两项指标均为阴性，但该例的卵巢肿瘤为CK7局灶阳性。对7例肝脏肿瘤和相应卵巢肿瘤的免疫组化结果进行比较，4例的CK7为近似的弥漫阳性着色。
图例赏析
图2.肝内胆管癌转移至卵巢时，表面种植的代表性图像：（A）浸润性腺癌在表明呈结节状种植（箭头所示），下方有囊性成分；尚可见残留的白体；（B）该处种植具有致密的玻璃样变性间质，呈斑块状；（C）两处呈典型“蕈伞状”表现的独立种植灶，与下方的肿瘤性囊腔之间有未受累组织分隔；（D）黏液、肿瘤性腺体及局灶纤维化构成的种植灶。
图3.卵巢内多处肝内胆管癌转移时呈异质性生长的典型例子：中央结节内，大量间质中可见小腺体浸润性生长，与紧密相邻的分化型囊腔形成鲜明对比。
图4.转移性肝内胆管癌穿透卵巢时，腺体的成熟现象：表面种植的底部（图中上方）为显著间质内的小腺体；图的中间三分之一，腺体随着浸润至卵巢实质而变得更大，相关间质变少；图的底部，肿瘤呈囊、腺体极少。
图5.转移性肝内胆管癌的腺体大小和形状、间质表现均有所不同，后者从典型纤维性至水肿表现不一。
图6. 转移性肝内胆管癌腺腔内的坏死碎屑。
图7.转移性肝内胆管癌间质细胞相对丰富、主要为囊性扩张腺体时，非常类似原发腺癌。右上角处为小灶性经典浸润性腺癌表现，可作为提示转移的主要线索。
图8.转移性肝内胆管癌肿瘤性腺体和囊腔之间有纤维性间质，类似卵巢原发黏液性肿瘤的表现。
图9.转移性肝内胆管癌的腺体和囊腔衬覆上皮类似卵巢原发黏液性肿瘤的代表性图像：一般为交界性（A-C），但有时候与卵巢原发黏液性腺纤维瘤无法区分（D）。
图10. 转移性肝内胆管癌的小灶性间质浸润，表现为单个或小簇状嗜酸性细胞、伴裂隙样腔隙，类似卵巢原发黏液性肿瘤的微浸润。
图11.转移性肝内胆管癌的绒毛腺样-乳头状结构，类似子宫内膜样腺癌的结构特点。
图12.转移性肝内胆管癌的微乳头状结构，类似卵巢浆液性腺癌中所见；这两个图分别来自不同病例的卵巢及网膜。
——全文完——
往期回顾：
旧文新读-肝内胆管癌转移至卵巢（一）
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