[导读] 编译整理：强子
简介
众多部位的腺癌转移至卵巢时，均可类似卵巢原发黏液腺癌而导致误诊，这一点早已为病理医师所熟知。针对西方人群卵巢原发和转移性黏液腺癌的研究发现，胰腺腺癌为常见原发部位（20%-28%不等），而胆管来源的腺癌罕见。此前报道的胆管来源腺癌转移至卵巢病例中，多为肝外胆管或胆囊来源，肝内胆管来源者似乎最为少见。
不过，临床工作中不会因为“少见”而不见，因此了解肝内胆管癌转移至卵巢的相关知识对于准确诊断非常关键。2007年，泰国清迈大学病理专家Khunamornpong联合哈佛大学医学院麻省总医院病理专家Young等人，对清迈大学医院1992年1月至2006年12月间遇到的16例肝内胆管癌转移至卵巢病例进行了分析总结，文章发表于《Am J Surg Pathol》。时至今日，该文章对于我们的实际工作仍有很大指导意义，因此我们将该文要点分临床相关特征和病理相关特征两部分编译介绍如下。
肝内胆管癌转移至卵巢时的临床相关特征
该组病例年龄38-74岁，平均52岁。所有患者均无癌的病史，此前也未检出肝脏或卵巢病变。有2例的肝脏肿瘤在卵巢病变发现之前（均为3个月）通过影像学检出；10例是术前影像学检查或剖腹探查中同时发现肝脏和卵巢肿物；其余4例的肝脏病变是卵巢切除术后才检出肝脏病变，间隔时间1周至2月不等。
16个病例中，13例是因类似卵巢肿瘤的非特异性盆腔症状而就诊于妇科，具体如盆腔肿物（n=7）、盆腔不适或疼痛（n=6）。症状出现时间从1天至5个月不等。这13个病例中，有1例因为卵巢肿物扭转而急诊手术。剩余3例的首发症状并非妇科表现，2例因腹痛、1例因尿路结石而行腹部影像学检查。仅1例患者有黄疸；5例患者有体重减轻。3例就诊时检出腹部以外的转移，分别为左侧锁骨上淋巴结、胸膜、肺部。
15例有肝功能检测结果的病例中，3例碱性磷酸酶升高；仅前述有黄疸的1例血清胆红素显著升高。该组病例肿瘤标记物的检测时间不一，术前术后者均有：8例血清CA19-9升高，所有检测血清CA125的11例结果均为升高，12例检测了CEA的病例有6例升高。
有8例术前做了肝脏CT，术前影像学诊断结果有：可疑肝脏原发的癌5例（包括肝细胞癌和胆管癌），卵巢癌转移至肝实质2例，剩余1例最初漏诊了肝脏病变。
16个病例中，至少有1例术中认为卵巢异常增大；12例有腹水。12例大体上腹膜可见癌转移，且11例同时有腹水。10例术中同时发现肝脏和卵巢肿物。2例术中见转移的肿大淋巴结，2-5cm不等。转移至升结肠1例，且侵及黏膜下，因此术中考虑可疑结肠癌。4例卵巢肿物进行了术中冰冻切片，均诊断为符合转移性黏液性肿瘤。
最初的手术中，所有患者均进行了子宫切除和双侧输卵管-卵巢切除。15例做了网膜和/或腹膜活检，5例进行了淋巴结活检（盆腔和主动脉旁淋巴结3例，肠系膜淋巴结2例）。11例切除了阑尾，所有病例均未做肝切除。10例进行了化疗，但在死亡或失访前均出现了病变进展，涉及时间将为术后2-17个月，中位数9个月。
最初病理诊断有5例结果为卵巢原发黏液腺癌，其余11例确诊为（8例）、或倾向于（3例）转移性肿瘤。
Tips：
肝内胆管癌转移至卵巢的情况罕见，但其发生率有一定地域差异，因此卵巢转移性黏液腺癌的鉴别诊断中有时还是要考虑到这种可能。由于卵巢肿物可能表现为除肝脏病变外并无其他非生殖道肿瘤的情况，因此首诊可能会误判为卵巢进展期黏液腺癌、伴肝脏转移。
肝内胆管癌转移至卵巢患者的平均年龄（52岁）稍大于同一单位卵巢原发黏液腺癌的平均年龄（48岁）。大部分病例中会因附件肿物、腹水、腹膜转移癌而注意到卵巢肿物。肝功能可能并无显著异常。
术前影像学检出肝脏病变时，血清CA19-9水平升高对于术前评估胆管癌有帮助：本研究中肝内胆管癌转移患者的CA19-9水平高于卵巢原发黏液腺癌（653U/mLVS55U/mL）；不过卵巢原发和转移性黏液性肿瘤中这一指标存在显著重叠，限制了其实际应用，但双侧卵巢肿物、CA19-9水平升高应考虑到卵巢转移性肿瘤可能。CA125水平非常不特异。
低收入国家和地区，临床考虑为卵巢肿瘤时可能并不会常规进行腹部影像学检查；即使术前做了CT检查，也可能会漏诊肝内胆管癌。因此术中评估考虑到转移是非常重要的，病理医师更是责任重大。由于大部分卵巢原发黏液癌都是I期，因此在其他部位发现肿瘤则具有重要提示意义。提示卵巢肿瘤为转移、尤其是黏液癌转移的线索有：双侧卵巢肿物，肿瘤大小常比较小（<10cm）（但并非总是如此），多结节状表现，有表面种植。
——未完待续——
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参考文献
Khunamornpong S, Siriaunkgul S, Suprasert P, et al. Intrahepatic cholangiocarcinoma metastatic to the ovary: a report of 16 cases of an underemphasized form of secondary tumor in the ovary that may mimic primary neoplasia. Am J Surg Pathol. 2007;31(12):1788-1799.
doi:10.1097/PAS.0b013e3180674ded
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