简介

2014年，癌症基因组图谱（The Cancer Genome Atlas, TCGA）计划公布了甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）整合基因组特征（integrated genomic characterisation），并介绍了BRAF-RAS评分（BRS）的概念。BRS通过基因表达谱来对PTC进行连续评分：基因表达谱非常类似BRAF V600E突变者为-1，基因表达谱极为类似RAS突变乳头状癌或滤泡癌者为+1。需要注意的是，BRS评分基础是基因表达谱、而不是突变的基因。比如，考虑为BRAF V600E样者包括了经典BRAF V600E突变肿瘤，但也包括了伴RET、NTRK1/3、ALK、MET改变的肿瘤；与此类似，考虑为RAS样者从基因表达谱水平来说，不仅仅包括经典RAS突变的肿瘤，也包括了伴BRAF K601E突变肿瘤和有DICER1、EZH1、EIF1AX和PTEN改变的肿瘤、

上述信息非常吸引人，因为它明确提出BRAF V600E样和RAS样基因表达谱可以取代、或补充高分化甲状腺癌分为乳头状癌和滤泡癌的分类方案。实际上，典型PTC为BRAF V600E样、有转移潜能，且不管其是否表现出浸润性生长方式；相反，RAS样肿瘤则包括了滤泡性腺瘤、NTFTP、浸润性包裹型滤泡亚型PTC、滤泡癌。完全为滤泡结构的RAS样肿瘤仅在有浸润性生长方式的情况下（包膜侵犯或血管侵犯）才有显著转移潜能。

在TCGA数据发布之前，其实早就注意到PTC会有轻微的形态学差别，这与其驱动分子密切相关。尤其是某些形态学特征与存在BRAF V600E突变密切相关，具体如：发育良好的乳头状结构，浸润性生长，细胞核显著透明表现，显著核内假包涵体，大量嗜酸性胞质，散在砂粒体。这些特征与伴RAS突变的肿瘤及由此引申出的RAS样基因表达谱肿瘤不同，如滤泡状结构，更为轻微的细胞核非典型特征（粉尘状染色质，不明显的核沟及核拥挤，无假包涵体）。

尽管早已有上述形态学的观念，但TCGA数据仍让病理医师在伴BRAF V600E样非典型和RAS样非典型的区分方面有了重新认识，这一区分也有重要临床意义：具有BRAF V600E突变（及延伸至BRAF V600E样非典型）的肿瘤不要归为NIFTP；而伴RAS样非典型、仅为滤泡结构的肿瘤诊断恶性的阈值要告一些（需明确的浸润性生长）。正是由于上述临床意义以及对BRAF V600E样非典型和RAS样非典型区分的兴趣，澳大利亚病理专家Turchini等人希望研究一组未经选择的PTC病例来确定：是否可以仅凭形态学来确定是否存在BRAF V600E突变。目前相关文献已发表于《Endocr Pathol》杂志，为帮助大家更好的了解相关问题，我们将该文要点编译介绍如下。

研究内容

检索作者所在单位1985-2012年间的所有PTC病例，所有亚型均纳入研究，但已不再视为PTC的NIFTP排除在外。由一位病理医师在不知道临床及分子数据的情况下，每例选择一张有代表性的HE切片纳入研究。后续根据形态学，将该组肿瘤分为三组：（1）具有所有下述特征者，归为典型BRAF V600E样非典型：发育良好的乳头，细胞核显著透明（>90%的肿瘤细胞），明确的核内假包涵体，浸润性边缘，大量嗜酸性胞质（可呈高细胞、宽细胞或环绕状），详见图1；（2）有上述部分特征、但并非全部者，归可能为BRAF V600E样非典型；（3）无上述特征，但有诸如纯粹滤泡状结构、不明显核沟、染色质透明、界清/包裹性，或RAS样非典型（染色质粉刺状而非透明表现，详见图2），或特征符合其他分子改变亚型、形态学为PTC但不再被视为PTC亚型者（如筛状桑葚样癌），归为BRAF V600E样非典型轻微或缺失。

图1.典型的BRAF样非典型：（A）发育良好的乳头状结构；（B）大量嗜酸性胞质；（C）散在砂粒体样钙化；（D）明显的核内假包涵体。

图2.BRAF V600E样非典型轻微或缺失的肿瘤。

后续通过克隆号VE1的抗体进行免疫组化检测来评估BRAF V600E突变的有无：该方法在该单位已经经过严格验证可靠，相关结果有些是此前已有，有些是组织微阵列检测。形态学归为典型BRAF V600E样、但组织微阵列中免疫组化结果为阴性者，在组织切片上进行重复。免疫组化结果仅胞质强阳性者视为真正阳性。

图3.BRAF V600E免疫组化：（A）胞质刷状缘围绕着色，判为阴性；（B）背景胶质着色，判为阴性；（C）胞质强阳性，判为阳性。

研究结果

检索相关数据并排除标本不足以做免疫组化或无BRAF V600E突变结果者，共计495例纳入研究。形态学评估结果方面，典型BRAF V600E样有145例（29.2%），可能为BRAF V600E样有166例（33.5%），BRAF V600E样非典型轻微或缺失有184例（37.1%）。

145例典型BRAF V600E样病例中，140例（96.5%）免疫组化结果为阳性，仅5例（3.5%）免疫组化结果为阴性。166例可能为BRAF V600E样病例中，119例（71.7%）免疫组化结果为阳性，47例（28.3%）免疫组化结果为阴性。BRAF V600E样非典型轻微或缺失的184例中，58例（31.5%）免疫组化结果阳性，126例（68.5%）免疫组化结果阴性。

如将可能为BRAF V600E样病例视为BRAF V600E样非典型轻微或缺失，则免疫组化特异性为97.2%。如将可能为BRAF V600E样病例视为典型BRAF V600E样病例，则形态学特异性降低至70.6%，但敏感性从44.3%升至81.7%。排除可能病例、纳入可能病例的情况下，阴性预测值分别为49.7%、63.8%，这一结果表明BRAF V600E样非典型特征的缺失并不能可靠的排除BRAF突变。

典型BRAF V600E样肿瘤组有9例在组织微阵列中免疫组化结果阴性，对其在组织切片中重复免疫组化，4例阳性，其余5例仍为阴性。

图4.本例表现为典型BRAF V600E样非典型，但免疫组化结果为阴性。

小结

本文研究结果证实，严格定义并且由经验丰富的病理医师判定时，典型BRAF V600E样非典型对于存在BRAF V600E突变来说高度特异。因此了解典型BRAF V600E样非典型有助于指导病理医师判读免疫组化和分子检测结果。不过，存在BRAF V600E样非典型特征对于BRAF V600E突变来说不是那么敏感，也就是说无BRAF V600E样非典型并不能排除BRAF V600E突变。

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参考文献

[1]Turchini J, Sioson L, Clarkson A, et al. The Presence of Typical "BRAFV600E-Like" Atypia in Papillary Thyroid Carcinoma is Highly Specific for the Presence of the BRAFV600E Mutation. Endocr Pathol. 2023.

doi:10.1007/s12022-022-09747-9