[导读] 编译整理：强子
非典型黏液腺增生
子宫内膜黏液癌的诊断有时会遇到困难，尤其活检或刮除标本中，具体是因为：显著细胞学非典型和实性生长在子宫内膜黏液癌中相对并不常见，诊断癌所需的结构紊乱又可能因为组织破碎而并不明显。
1980年，有病理著作中描述了一例衬覆“形态温和宫颈管型细胞”的结构复杂的子宫内膜增生，作者配文为“增生性子宫内膜中的黏液化生”。后续同一作者发表的研究中，正式确认并首次指出这是“一组形态学无法排除高分化黏液癌的交界性病变，伴化生及非典型增生性改变”。作者建议在活检标本中遇到这类增生性病变时，应行子宫切除。后续对这样的病变又曾有过多种名称，如“非典型黏液性增生”、“复杂黏液性增生”、“复杂黏液性改变”、“非典型黏液性化生”及其他类似名称。第四版的女性生殖道世界卫生组织分类著作中，对于特征不足以诊断为癌的黏液性增生性病变采用“非典型黏液腺化生”的名称，并备注：绝经期或围绝经期女性的活检标本中，“出现融合或筛状结构，即使细胞学只有轻度非典型，也确定为癌”，且“无这些特征的增生应归为非典型黏液腺化生”。
图3. 普通型非典型黏液腺增生；这一局灶病变呈乳头状生长，并无明显融合，其中的黏液腺化生为普通型。
作为一个临床病理分类，其实非典型黏液腺化生的定义并不十分明确，实际是一个排除性诊断，需要仔细的排除相关谱系中两个极端、也是实际可能性最大的两种情况：黏液化生、黏液癌。相应的，其实非典型黏液腺化生从概念上就包括一定程度上会考虑可能为癌的非典型病变（但在活检标本中并不能完全满足癌的诊断标准）、以及推测为黏液癌癌前病变的非典型增生样病变。
图4. （左）子宫内膜刮除标本中，这一病种可见广泛乳头状结构，部分腺体拥挤；这些改变符合非典型，但不足以诊断为癌；（右）本例中，唯一的异常是局灶腺体拥挤，后续标本中，在子宫内膜息肉内发现了仅一处黏液化生。
目前关于非典型黏液腺增生的研究表明，患者年龄31-86岁不等，大部分患者为绝经后。临床最常见表现为子宫异常出血。有两项研究称非典型黏液腺增生和癌的病例比为8:2、7:3，这说明在黏液腺病变的范畴内，实际上非典型黏液腺增生的病例要比癌更多。诊断为非典型黏液腺增生后，部分患者可能会做子宫切除，但大部分可能仍是重复活检或刮除。后续随访结果显著不一，可能是不同研究中癌和非典型黏液腺增生的诊断标准不一所致：有研究发现，64%的病例在间隔8-55周（平均21周）后的子宫切除标本中有非典型增生或癌，其余病例在间隔6-90周（平均31周）后的子宫切除标本中为良性结果；也有研究称，平均9.6周的间隔后，后续子宫切除标本中有癌、有残余非典型黏液腺增生的比例分别为45%、38%，而17%并无残余病变。随访中仅重复活检（而并未做子宫切除）的所有患者，在第一或第二次重复活检中都没有黏液病变残余。
有研究分析了52例患者子宫内膜活检/刮除标本中的黏液性病变，并根据后续细胞和结构异常升高的情况将其分为三组：A组为黏液细胞呈单个或小簇状，位于结构呈良性的腺体内，或累及子宫内膜表面；B组为结构较复杂的显著黏液性增生，形成轮廓僵硬、外突的小的假腺样，无支持性间质；C组的黏液上皮增生表现为“显著细胞学或结构非典型，后者如丝状生长”。A、B、C型黏液增生后续活检或刮除中表现为癌的比例分别为0%、64.7%、100%。其他作者在31个活检或刮除标本中对这一方案与经典“子宫内膜样标准”在预测后续切除标本肌层侵犯病变（肌层侵犯病变用作明确是癌的替代性指标）方面做了比较：按照经典子宫内膜样标准判定黏液性病变为癌时，后续子宫切除标本中25%具有侵犯肌层的癌；按照前述标准判定为A、B、C、B+C型时，后续子宫切除标本中具有侵犯肌层癌的比例分别为0%、41%、30%、37%。相关结果表明，子宫内膜样癌和此处所述的A、B、C分类方案在黏液腺证实方面都不是特别理想。
归类为非典型黏液腺增生的病例后续出现癌的几率高，说明该病种和癌的鉴别方面存在困难，其实二者的鉴别即使在富有经验的妇科病理专家之间也仅为中等程度一致性。目前认为，非典型黏液腺增生可能属于谱系改变之一，包括了不完全满足诊断标准的癌、以及程度稍弱的黏液增生性病变。非典型黏液腺增生与该谱系两端病变的鉴别标准应相对严格：普通型黏液化生中可以有局灶的突起及表面上皮波浪状表现，但腺腔内出现显著乳头状表现、或广泛改变（即使结构异常轻微）则需考虑非典型黏液腺增生；谱系另一端，癌的诊断则需“融合或筛状结构，伴轻度细胞学非典型”，或者有明确提示为癌的特征，如实性生长、广泛乳头、重度多形性、明确的促纤维结缔组织增生反应、子宫切除标本中有肌层侵犯。除此两种情况之外的黏液增生性病变都应归为非典型黏液腺增生。
图5.本例相关表现符合癌；如广泛乳头状表现，轻度细胞学非典型，部分呈搭桥样假腺体结构；此外，部分非典型的上皮碎片可见黏液缺失，这表明可能有子宫内膜样癌成分。
KRAS突变检测在黏液化生和非典型黏液腺增生、黏液癌的鉴别中有意义，但无助于非典型黏液腺增生和黏液癌的鉴别。文献报道称55%至67%的非典型黏液腺增生中有KRAS突变。有研究称非典型黏液腺增生中存在KRAS突变对于后续切除标本中存在非典型增生或腺癌的阳性预测值为88%；与此类似，有研究发现具有KRAS突变的非典型黏液腺增生病例在后续标本中90%存在相同病变、非典型增生或癌。
最近还有人在非典型黏液腺增生提出了胃型（胃肠型）的独特亚型，相应诊断标准为：（1）子宫内膜（或子宫内膜息肉）中有伴杯状细胞和/或胃型形态的黏液上皮；（2）存在细胞学非典型（核增大、深染、多形性、或显著核仁）、或尚不足以诊断为腺癌的显著复杂结构（仅有类似宫颈管腺体分叶状增生的分叶状结构是不能做这一诊断的）；（3）至少有一项或更多胃肠型免疫组化指标局灶表达。
——未完待续——
往期回顾：
子宫内膜黏液性增生病变概述（一）
子宫内膜黏液性增生病变概述（二）
在线投稿
共0条评论