导读

自身免疫大疱性皮肤病的定义，是针对表皮或基底膜区粘附蛋白的自身抗体，导致皮肤和黏膜上形成水泡。诊断依赖于病灶活检的组织病理学，以及病灶周围活检组织的直接免疫荧光结果。2022年6月22日，梅奥医学中心Julia S.Lehman博士为通讯作者，在病理学知名期刊《Human Pathology》（IF值为3.526分）上发表题为“Histopathology of autoimmune bullous dermatoses: what’s new?”的综述性文章，详尽阐述了自身免疫性大疱性皮肤病的组织病理学特点。下面笔者将该综述全文编译如下，供相关医师参考。

摘要

自身免疫大疱性皮肤病的特征，是患者体内存在与组织结合，且可进入血液循环的致病性自身抗体，这些抗体靶向破坏皮肤、黏膜结构，从而造成皮肤、黏膜损伤。自身免疫大疱性皮肤病的诊断检查，包括多步骤过程，其中光学显微镜检查，是关键检查之一。本综述是根据主要组织病理学特征的分类方案，即上皮内组织分离水平，以及炎症浸润的细胞组成。总的来说，该综述的目标，是帮助病理学家总结该组疾病诊断的组织病理学要点。

简介

自身免疫大疱性皮肤病（AIBD），是一种广泛的皮肤疾病类别，具有多种临床和免疫病理学特点。这些疾病的共同点，是存在针对皮肤、粘膜结构成分（如桥粒或半桥粒），且存在体液循环的致病性自身抗体。棘层松解，是免疫大疱性疾病中上皮内组织分离的机制，是指细胞间连接的破坏。上皮下水疱，是在基底膜区（BMZ），免疫介导的细胞内分离。

免疫大疱性疾病的诊断检查，包括多个步骤，包括皮肤病学检查、组织学、直接和间接免疫荧光显微镜检查，以及使用酶联免疫吸附测定（ELISA）或蛋白质印迹法对特定循环自身抗体进行血清学检测。建议对早期、未侵蚀或未溃疡的病变进行活检，以便上皮再生或继发性变化，不会影响免疫病理学检查结果。进行直接免疫荧光（DIF）检查时，应取材未溃疡、未起泡的发炎皮肤。常规光学显微镜检查，结合全身检查和免疫检测结果，仍然是免疫大疱性疾病检查的基本步骤，并用于指导进一步治疗。

在处理疑似免疫大疱病病例时，需要考虑几个注意事项。首先，一些患者在初次就诊时，可能不会出现水疱或大疱。其次，愈合病变中的上皮再生，可能影响组织层次。DIF检查有一定的局限性，也需要加以考虑。一项研究发现，在没有皮肤病或光敏性的成年人的日光暴露皮肤中，存在非特异性免疫反应物沉积，这表明在从日光暴露的身体区域取材的皮肤，出现DIF阳性结果时，要避免过度诊断。此外，来自发炎皮肤的活检标本，可能与假阴性结果有关，这可能是由于免疫沉积物的降解造成的。来自下肢的皮肤组织，也有可能与错误结果相关。考虑到这些注意事项，为本次文献更新选择的分类方案，基于两个对免疫大疱性疾病分类至关重要的光学显微镜特征，即组织分离水平和炎症浸润的细胞组成（表1）。

表 1.本综述中使用的分类方案概要

Ⅰ 伴上皮下分离的免疫大疱性疾病

根据炎症浸润的细胞成分，上皮下免疫大疱性疾病可分为三个不同的亚组：(1)嗜酸性粒细胞增多型，(2)嗜中性粒细胞增多型， (3)少炎症细胞型。在上皮下免疫大疱性疾病的DIF检查中，可以观察到沿BMZ呈线性模式的免疫沉积物，C3沉积的强度较IgG高。与获得性大疱性表皮松解症（EBA）和大疱性系统性红斑狼疮（SLE）相比，具有强度更高的C3沉积，更常见于大疱性类天疱疮（BP）、粘膜类天疱疮（MMP）和妊娠类类天疱疮（系统性红斑狼疮）。免疫反应物的线性沉积模式的分析，已被一些专家提议，作为附加诊断技术。具体而言，在EBA和大疱性SLE中，常见u型锯齿状沉积，其特征是尖峰或指状结构在沿BMZ的线性沉积内伸入上皮细胞。其他上皮下免疫大疱性疾病，呈n型锯齿状沉积。总体而言，锯齿状模式分析，已被证明对EBA的诊断高度敏感，尽管由于各种潜在原因，这种辅助技术尚未被广泛采用。

图.（a和b）n型锯齿状沉积；（c和d）u型锯齿状沉积。图片源自于DOI 10.1111/bjd.12308

另一种可以使用的诊断方法，是应用盐裂皮肤间接免疫荧光（IIF-SSS），检测抗基底膜带抗体。用1 MNaCl孵育正常人皮肤基质，会导致BMZ透明层亚区下部发生裂解，BMZ是一种由不同亚区组成的层状结构（图1）。在间接荧光（IIF）显微镜下，免疫沉积物定位于EBA患者SSS的真皮侧，而它们通常定位于BP患者的表皮侧。在患有罕见类天疱疮亚型（包括p200、p105或层粘连蛋白332类天疱疮）的患者中，可能会观察到混合模式。IV型胶原蛋白免疫组织化学染色，已成为上皮下免疫大疱性疾病鉴别诊断的另一种潜在辅助手段。在BP病例中，通常在大疱底部，观察到IV型胶原蛋白免疫反应性，而在EBA和大疱性SLE病例中，IV型胶原蛋白定位于水疱顶部。这种差异，归因于BMZ内IV型胶原蛋白的定位（图1）。

图1.基底膜区的示意图。与免疫大疱性疾病相关的靶抗原描绘在大致的解剖位置。BPAG1：大疱性类天疱疮抗原1；BPAG2：大疱性类天疱疮抗原2。层粘连蛋白332也称为epiligrin或层粘连蛋白5。

①富含嗜酸性粒细胞的上皮下免疫大疱性疾病

（1）大疱性类天疱疮（BP）及其变体

BP是最常见的AIBD，年发病率高达百万分之23。它通常影响老年人，然而，很少累及儿童 。值得注意的是，有许多研究表明，BP与神经系统疾病（例如帕金森病和脑血管疾病）以及精神疾病（例如精神分裂症和双相情感障碍）之间存在关联。发病机制尚不完全清楚，尽管可能涉及交叉反应性免疫反应。药物诱发的BP，在文献中也有大量报道，超过50种独特的药物与BP的出现有关。它的发病率正在上升，可能是由于免疫检查点抑制剂和二肽基肽酶IV抑制剂等药物的使用增加所致（图2）。在BP中，存在对两种自身抗原的联合细胞和体液反应，即BPAG1的上皮亚型，也称为BP抗原230或BP230，以及BPAG2，也称为BP抗原180或BP180（图1）。

图2.药物引起的大疱性类天疱疮。A.临床照片显示一名年轻女性的非荨麻疹皮肤出现广泛的大疱性病变。B （HEx100），C（HEx200），D（HEx200）。表皮下大疱伴有大量嗜酸性粒细胞。E.在直接免疫荧光检查中，在基底膜区域呈线性模式的显着阳性C3沉积。

临床上，大疱之前，会出现持续数周或数月的湿疹或荨麻疹性病变。具有相对非特异性皮肤表现的顽固性瘙痒，是一种前兆表现。值得注意的是，多达五分之一的患者在诊断时没有起泡。BP的大疱期特征是，正常或红斑皮肤上出现紧张、剧烈瘙痒的大疱，并伴有湿疹或荨麻疹斑块（图2A）。通常不存在疤痕，这对于区分BP、MMP和EBA，至关重要。

目前已发现了BP的几种临床变体，包括可能定位于某些解剖部位的变体，例如肢端或外阴区域 。出汗性BP，表现为肢端皮肤上的瘙痒性水疱和大疱，可能是出血性或紫癜性的，与出汗性湿疹相似。结节性类天疱疮是一种公认的变体，其中结节性痒疹的临床特征，与BP的临床特征重叠。增殖性天疱疮是一种罕见实体，已知与炎症性肠病 (IBD) 相关，表现为间擦区的植物性或乳头状斑块，伴脓疱形成。天疱疮扁平苔藓，结合了BP和扁平苔藓的特点。水泡可以在先前存在的苔藓样病变，或未受累的皮肤内形成，而在大疱性扁平苔藓的情况下，它们仅出现在先前存在的扁平苔藓病变内。

BP的组织病理学特点，取决于病变在其演变过程中所处的阶段。早期病变的特点是血管周围浸润嗜酸性粒细胞和嗜酸性海绵状基质。从具有红斑基底获得的活组织检查显示，上皮下水疱在真皮上部和水疱腔中，具有富含嗜酸性粒细胞的浸润（图2B-D）。天疱疮扁平苔藓，往往表现为由淋巴细胞和嗜酸性粒细胞组成的多形性浸润，基底层偶尔有Civatte小体形成。

 DIF检查在大多数情况下，观察到IgG、C3沿BMZ呈线性和连续沉积（图2E）（表2）。有时，C3可能是BP患者的唯一免疫反应物，尤其是在早期阶段。 SSS-IIF检测中，循环抗BMZ自身抗体，通常在表皮侧发生反应，但是，偶尔可以看到表皮-真皮联合模式。BP180可以通过ELISA结合BP230的血清学检测，得出结果，BP患者中的敏感性为90%。

表 2.大疱性疾病的特征性直接免疫荧光和间接免疫荧光发现

（2）妊娠类天疱疮

妊娠性类天疱疮，也称为妊娠类天疱疮，在较早的文献中称为妊娠疱疹，是一种水泡大疱性皮疹，每 50,000至60,000例妊娠中约有1例受到影响。妊娠性类天疱疮中的致病性自身抗体，是具有针对BP180的补体结合活性的IgG1抗体，然而，一项针对10例病例的研究表明，IgG4占优势。

临床上，荨麻疹性丘疹和斑块最初出现在脐周区域。初始斑块随后在形态学上，与BP相似（图3A-C）。一些学者认为，妊娠性类天疱疮是BP的一种变体。与BP相比，妊娠性类天疱疮的典型组织学表型更为常见，例如明显的真皮乳头水肿、局灶性海绵化和坏死的基底角质形成细胞。妊娠期类天疱疮的DIF结果，与BP的不同之处在于，在前者中，C3的线性沉积存在于所有病例中，并且更可能是唯一的观察结果（图 3D）。然而，仅在大约四分之一的妊娠期类天疱疮患者中，检测到IgG的线性沉积。使用补体增强的 IIF 研究，几乎所有妊娠性类天疱疮病例，都存在循环抗BMZ抗体。抗BP180IgGELISA显示，对妊娠性类天疱疮的诊断，具有大于90%的敏感性和特异性，可用于监测疾病活动。

图3.妊娠类天疱疮。A.胸部出现荨麻疹样病变。B.四肢出现皮炎样病变，继发浅表溃疡。C.通过直接免疫荧光在基底膜区形成强连续线性C3模式。

（3）非自身免疫性显微模拟物

在组织学上，节肢动物咬伤，可表现为明显的乳头状真皮水肿和伴有嗜酸性粒细胞的水疱形成，因此与BP相似。血液系统恶性肿瘤，尤其是慢性淋巴细胞白血病（CLL），可能与节肢动物叮咬过度或昆虫叮咬样反应有关，但没有节肢动物叮咬史。

②富含中性粒细胞的上皮下免疫大疱性疾病

（1）黏膜类天疱疮（MMP）

MMP，在较早的文献中也称为瘢痕性类天疱疮，常见黏膜受累，具有慢性化和瘢痕形成的趋势。目前。已经发现了几种该病相关的自身抗原，例如α6β4整合素的β4亚基、BP180、BP230和层粘连蛋白332（以前称为epiligrin或层粘连蛋白5）。越来越多的证据表明，MMP与恶性肿瘤风险增加有关，尤其是上呼吸道及消化系统。

临床上，MMP可累及任何黏膜部位。结膜和口腔黏膜，是最常见的受累部位，后者在病程中近 90% 的病例中受累。大约四分之一到三分之一的患者存在皮肤受累，典型的病变是大疱和有疤痕倾向的红斑。据报道，儿童MMP存在局限于外阴的罕见病例。MMP的Brunsting-Perry变体的特征是，头部和颈部区域有疤痕病变，很少有黏膜受累。

MMP的组织病理学特点，取决于病变在其演变过程中所处的阶段。早期病变以中性粒细胞浸润为主，可有真皮乳头状中性粒细胞微脓肿。随着病变年龄的增长，炎症浸润变得更加混合和多变，嗜酸性粒细胞和淋巴细胞逐渐取代嗜中性粒细胞。在超过80%的病例中，DIF显微镜下可见IgG 、C3沿BMZ呈线性沉积。线性沉积还延伸到皮肤附件结构 。一项相对较新的研究表明，重复活检，可提高DIF诊断MMP的敏感性。

（2）抗层粘连蛋白γ1类天疱疮

抗层粘连蛋白γ1类天疱疮（以前称为抗p200类天疱疮），是一种具有独特特征的表皮下水疱病。有学者认为，由于重叠特征和诊断挑战，许多病例可能被误诊为BP或EBA。事实上，最近的一项研究发现，抗层粘连蛋白γ1类天疱疮是最常见的类天疱疮疾病，在SSS上具有真皮结合自身抗体。自身抗原是一种200 kDaBMZ蛋白，已被鉴定为层粘连蛋白的γ1链。它具有多形性临床表现，在大多数情况下，以糜烂、水疱和/或紧张性大疱以及红斑和荨麻疹斑块为特征。

抗层粘连蛋白γ1类天疱疮的组织病理学特征，是上皮下水疱形成，伴有中等至致密的真皮炎症浸润。炎症的性质与BP的不同之处，在于它在大多数情况下以中性粒细胞为主。DIF最常见的模式是IgG和C3的线性沉积，而IgG、C3和IgA的同时沉积在部分病例中得到证实。在SSS-IIF检测中，自身抗体通常标记在真皮侧。目前，市场上没有成熟的相关ELISA试剂盒。

（3）炎性大疱性表皮松解症（IEBA）

IEBA是一种罕见的非遗传性大疱性疾病，最常见于成人。它是由靶向胶原蛋白VII的非胶原结构域的自身抗体引起的，后者是锚定原纤维的主要成分。经典形式模仿遗传性大疱性表皮松解症类型，也称为机械性大疱性EBA。IEBA代表异质性类别，临床上与线性IgA大疱性皮肤病（LABD）、BP、MMP或大疱性SLE类似，其特征是上皮下水疱伴浅表真皮炎性浸润，通常以中性粒细胞为主，混有不同程度的嗜酸性粒细胞。可存在真皮乳头状嗜中性微脓肿。因此，光学显微镜检查结果，可能无法与BP或DH的检查结果区分开来。在DIF上，可见典型的IgG和C3的线性沉积。许多报道都描述了IgA介导的IEBA，更常见的是与炎性EBA样临床表现和粘膜瘢痕形成相关。由于临床和组织病理学的非特异性，IEBA的诊断具有挑战性。诊断标准由国际制定Bullous Diseases Group，强调IEBA的确诊需要常规组织病理学、DIF、IIF和其它辅助测试，例如胶原VII特异性抗体ELISA、IIF胶原VII抗体测试或电子显微镜评估。

（4）大疱性系统性红斑狼疮

原发性皮肤红斑狼疮中，明显的界面炎症，可导致SLE情况下的大疱性病变。然而，大疱性系统性红斑狼疮是一个术语，通常用于描述具有中性粒细胞真皮浸润的特定上皮下水疱病症，在大多数情况下，由针对VII型胶原蛋白的自身抗体介导。它通常出现在年轻女性身上，在红斑或正常皮肤上有紧张的水疱和/或大疱。值得注意的是，大疱性SLE ，是儿童和青少年SLE的初始表现。大疱性SLE可能与精神疾病和肾炎有关。

大疱性系统性红斑狼疮的特点，是上皮下脱离伴真皮上层嗜中性粒细胞浸润，有形成乳头状微脓肿的倾向。白细胞破碎是一种常见的表现，可以帮助区分大疱性SLE、DH或LABD 。在病灶周围DIF上，可见典型的IgG、C3、IgM和/或IgA沿BMZ的线性沉积。

③少炎性上皮下免疫大疱性疾病

（1）机械疱性大疱性表皮松解症

机械性大疱性EBA，也称为经典或非炎症性EBA，表现为在遭受重复性创伤的区域皮肤上，出现皮肤脆弱和大疱。病变愈合后会形成疤痕和粟粒疹。在光学显微镜下，机械大疱性EBA的特征是，非炎症性或微炎性上皮下大疱，腔底部有纤维蛋白沉积。确定的病变伴随粟粒形成和真皮瘢痕形成。免疫病理学的特征是IgG和C3呈线性沉积。

（2）非自身免疫模拟物

机械性大疱性EBA的主要非自身免疫性类似物是PCT和假卟啉症。PCT是尿卟啉原脱羧酶活性降低的结果。患者出现与皮肤脆弱相关的糜烂、水泡大疱性病变和色素沉着异常，这些病变位于手和前臂的背面。假卟啉症的临床表现与PCT非常相似；然而，患者的尿卟啉原脱羧酶活性正常。最常见于慢性肾病患者接受透析和/或接受光毒性药物治疗，例如非甾体类抗炎药（尤其是萘普生钠）、利尿剂（尤其是速尿）或抗生素。

PCT中起泡皮肤的组织病理学检查显示，非炎症性或少量炎症性表皮下分离，与保留和指状硬质真皮乳头向上突出到水泡腔相关，这被称为“花彩”。PAS阳性抗淀粉酶糖蛋白在血管壁上的沉积，被认为与PCT 的许多组织病理学发现有关，包括花彩和“基底膜/毛虫体”，它们被描述为覆盖水疱的表皮中的线性或分段嗜酸性结构。这些是PCT的相对具体特征，但并非在所有情况下都能观察到。在PCT和假卟啉症中，DIF检测可见IgG、IgM、C3和/或纤维蛋白原在基底膜区和上真皮血管周围的均匀沉积，具有重要意义，这是由于透明物质对免疫反应物的非特异性摄取造成的。血清IIF检测呈阴性。

与少炎性上皮下免疫大疱性疾病相鉴别的另一个重要疾病，是大疱性糖尿病，其特征是在长期糖尿病患者的非发炎肢端皮肤，突然和自发地出现紧张水泡。皮肤分离的部位，可能位于表皮下或表皮内，这取决于病变的年龄和再上皮化的程度。组织病理学检查，可能会发现轻度炎症以及微血管病变的变化，例如真皮乳头状血管壁增厚。免疫荧光通常呈阴性。

Ⅱ、伴有棘层松解症的免疫大疱性疾病

上皮内自身免疫性大疱性疾病分为两大类。在寻常型天疱疮（PV）中，分离更深，通常在基底细胞层上方，而在落叶型天疱疮（PF）中，分离更浅，分离位于颗粒层。从概念上讲，这种分离水平的差异，与桥粒芯糖蛋白1和3在上皮细胞中的作用和差异表达有关（图4）。重要的是，依赖于典型的上皮内棘层松解水平，作为唯一的诊断线索，可能会产生误导，因为PV可以显示上皮细胞上部的棘层松解，而PF也可以出现基底上层的分离。

图 4.桥粒芯糖蛋白1和桥粒芯糖蛋白3在皮肤（A）和黏膜（B）中差异表达的示意图。在皮肤表面，桥粒芯糖蛋白1在整个表皮的角质化细胞间表达，但在表层更为突出。相反，桥粒芯糖蛋白3表达主要在基底层和基底层上（A）。在粘膜表面，桥粒芯糖蛋白1和桥粒芯糖蛋白3均在整个鳞状上皮细胞中表达，然而，与桥粒芯糖蛋白3表达相比，桥粒芯糖蛋白1的细胞间表达强度较低（B）。

①伴有基底上上皮内分离的免疫大疱性疾病

（1）寻常型天疱疮（PV）

基底上分离的自身免疫性大疱性疾病的原型是PV，它是大多数国家最常见的天疱疮亚型。在大多数患者中，PV最初表现为疼痛的粘膜糜烂，这种糜烂往往会持续存在（图5A和B）。特征性皮肤损伤，是在正常外观或红斑皮肤的背景上发展的糜烂和松弛性水疱。水泡很脆弱，很容易破裂，导致裸露和结痂区域（图5C）。

图5.寻常型天疱疮（PV）。（A）早期脱屑性牙龈炎。（B）唇炎伴有弥漫性红斑和舌头发白。（C）红斑、环状糜烂，趋向于汇合，覆盖背部大面积表面积。（D）富含中性粒细胞的基底上层分离，基底层角质形成细胞类似于“墓碑”（X100）。（E）直接免疫荧光检查IgG细胞间沉积，类似“鱼网”。

PV的组织病理学特征，取决于病变在其演变过程中所处的阶段。在最早阶段，桥粒粘连的丧失，表现为下层上皮细胞间水肿。随着病变的发展，棘层松解变得更加明显，通常会导致基底上水泡。基底角质形成细胞失去侧向连接，但仍通过完整的半桥粒附着在下面的BMZ上，形成“墓碑样”的外观（图5D）。自由漂浮的毛干和皮脂腺细胞，也可能出现在水泡腔内，表明附件受累。棘层松解延伸至附件，可能与表皮棘层松解同时存在，或孤立出现。值得注意的是，附件棘层松解，可累及毛囊以及皮脂腺、外分泌腺和大汗腺。传统上认为，附件棘层松解，被认为是有助于区分PV和PF的发现。然而，最近的一项研究发现，附件棘层松解，在PV和PF中均可发生。

PV的经典DIF表现，可见C3的IgG细胞间沉积，呈“鱼网”或“格子”样改变（图5E）。值得注意的是，DIF检测也可以在根鞘完整的拔毛上进行，可见IgG在 PV中沿着外根鞘在细胞间沉积。在大约90% 的活动性PV病例中，通过IIF检测，可观察到循环抗上皮细胞表面抗体。BIOCHIP是一种新的多重IIF技术，在天疱疮诊断中具有潜在用途。通过ELISA对自身抗体进行血清学检测，是一种高度敏感和特异的诊断技术，可用于多种免疫大疱性疾病，包括PV。除了血清学诊断外，该检测方法还可以用于监测PV的活动和治疗决策的制定。事实上，在2020年发布的国际天疱疮诊断和管理建议中，桥粒芯糖蛋白3自身抗体的ELISA，被推荐为疾病活动血清学监测的主要工具；如果ELISA不可用，则使用IIF。

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