[导读] 编译整理：强子
肉瘤
膀胱原发肉瘤极为罕见，其中最常见为平滑肌肉瘤，约占膀胱恶性肿瘤的1%；但文献中也有横纹肌肉瘤、血管肉瘤、恶性外周神经鞘瘤、原始神经外胚层肿瘤、未分化肉瘤、腺泡状软组织肉瘤的报道。膀胱肉瘤不管是什么类型，预后都较差，临床表现为侵袭性行为。
仅有几种亚型的肉瘤有过尿液细胞学的文献报道，如平滑肌肉瘤、胚胎性横纹肌肉瘤（一般见于儿童）、血管肉瘤。平滑肌肉瘤的尿液细胞学特点描述为细胞核卵圆形、核轮廓有一定不规则的梭形细胞，染色质粗糙，胞质颗粒状、少量至中等，背景中可见裸核。这些梭形细胞常呈分界不清的簇状。与此相反，胚胎性横纹肌肉瘤中的恶性细胞为小圆形蓝染表现，细胞核圆形，胞质稀少。这类病变中免疫组化有助于明确细胞性质：平滑肌肉瘤阳性表达SMA、desmin、caldesmon，横纹肌肉瘤阳性表达Moygenin、MyoD1。
膀胱原发血管肉瘤较为罕见，文献中仅约20余例报道，且多有放疗病史。一例尿液细胞学中血管肉瘤个案报道中，描述为细胞核偏位、圆形至卵圆形，染色质空泡状，核仁显著，胞质中等量，颗粒状至致密表现；肿瘤细胞呈单个及簇状排列。与平滑肌肉瘤的尿液细胞学标本不同，膀胱原发血管肉瘤细胞学标本中细胞分界清晰。不过，未见血管肉瘤的特征性表现，如胞质内管腔形成或吞噬红细胞。尽管相关文献报道极少，但应认识到血管肉瘤可表现为上皮样至梭形不等、形态单一到多形性不等。因此，细胞块加做免疫组化CD31、CD34、ERG有助于该组肿瘤和经典型尿路上皮癌、膀胱腺癌的鉴别。
与膀胱原发鳞状细胞癌、膀胱腺癌、神经内分泌癌一样，膀胱原发肉瘤的形态学表现和伴肉瘤样特征的尿路上皮癌（即肉瘤样癌）有显著重叠。膀胱肉瘤样癌罕见，且与放疗史及膀胱内环磷酰胺的应用有关。肉瘤样癌的预后更差，确诊时多为进展期，总生存更差。组织学表现为类似未分化高级别梭形细胞肉瘤的梭形消息，或大而多形性细胞；也可有异源性成分。关于尿液细胞学标本中肉瘤样癌特征的一篇报道中，作者描述为细胞核增大、染色质粗糙、核仁显著的恶性细胞，胞质拉长、双极性表现，伴程度不等的空泡状，背景为坏死碎屑。细胞块中免疫组化可鉴别肉瘤样癌及肉瘤：前者的恶性梭形细胞表达CK或EMA。不过，CK阳性也可见于平滑肌肿瘤、血管肉瘤及炎性肌纤维母细胞肿瘤，因此免疫组化还需加做GATA-3及p63，后两者在肉瘤样癌中为阳性。
尿液细胞学标本中恶性梭形细胞评估时，还要注意其他部位肉瘤的可能。文献中也有来自前列腺肉瘤的尿液细胞学报道，其形态学和膀胱肉瘤形态学表现相似。如其他非尿路上皮恶性肿瘤的诊断一样，此时密切结合临床及影像学结果，有助于广泛转移性肿瘤及直接侵及膀胱肿物的确诊。
其他（淋巴造血系统恶性肿瘤及黑色素瘤）
除前述病种外，尿液细胞学评估中还要注意其他恶性病变，尤其恶性细胞呈单细胞表现时，要注意淋巴造血系统恶性肿瘤及黑色素瘤。
膀胱原发淋巴瘤罕见，最常见为边缘区淋巴瘤（尤其是慢性膀胱炎背景下）和弥漫大B细胞淋巴瘤。其实膀胱淋巴瘤更常见为系统性病变累及膀胱。
尿液细胞学中恶性淋巴造血系统病变的个别病例报道中，主要着眼于系统性白血病及弥漫大B细胞淋巴瘤累及膀胱的患者。关于弥漫大B细胞淋巴瘤的报道中，相关特点描述为体积大、细胞核大、核轮廓不同程度不规则、核仁显著的黏附性差的单个细胞，偶见小簇状表现。相关报道也表明，尿沉渣标本中行CD20等免疫组化标记也很有帮助。如果病变中主要为浆细胞，还要考虑到浆细胞瘤或骨髓瘤可能；这种情况下可通过免疫组化或原位杂交及流式细胞学评估轻链表达。
图9.一例弥漫大B细胞淋巴瘤尿液细胞学标本所见，细胞单个散在，细胞核大，染色质粗糙，核仁显著，胞质稀少；个别细胞可见多核。
尽管尿液细胞学中查见多形性淋巴细胞，需考虑淋巴瘤可能；但其他良性病变中也可出现类似表现，具体如感染、器械操作、结石、膀胱内治疗、长期刺激等都可导致尿液细胞学标本中淋巴细胞数量增多。此外，滤泡性膀胱炎组织学表现为黏膜内或黏膜下显著淋巴滤泡，很多病例的尿液细胞学标本中也可出现类似淋巴瘤的表现。
髓系肉瘤为髓母细胞增生、形成可以破坏组织结构的肿物。膀胱髓系肉瘤极为罕见，主要为个案报道。无肿物形成的白血病累及膀胱要比髓系肉瘤累及膀胱更常见，但相关细胞学报道也极为罕见。一般来说，母细胞表现为单个散在、核浆比高的恶性细胞；不过其他细胞学特点可因母细胞类型的不同而不同。髓母细胞要比淋巴母细胞更多见，其特点为细胞核大、核轮廓不规则、染色质细腻，核仁显著情况不一，胞质颗粒状。
仅凭形态学，可能很难鉴别白血病中的母细胞和其他低分化癌；因此常需加做免疫组化或流式细胞学来精确诊断。需要注意的是，有白血病病史的患者尿液细胞学中出现母细胞，并不一定是白血病累及膀胱，也可能是外周血污染。这种情况下，背景出现红细胞、或结合外周血检测结果等，可有注意避免误诊。
泌尿道原发黑色素瘤极为罕见，在所有黑色素瘤中占比不足1%。这一病种的诊断必须密切结合临床及影像学所见，以排除转移性黑色素瘤累及。少数个案报道中，描述泌尿道黑色素瘤的特点为细胞核偏位、核仁显著的恶性细胞，染色质粗糙，胞质数量不等，有黑素颗粒；这与其他部位黑色素瘤的特点相似。对于黑素颗粒不明显者，仅根据形态学明确诊断可能较为困难，细胞块加做HMB-45、Melan A、SOX-10等免疫组化有助于证实诊断。
小结
尿液细胞学标本诊断的恶性肿瘤大部分是经典型尿路上皮癌，但识别出非尿路上皮性恶性病变的形态学表现具有重要意义，因为如膀胱原发鳞状细胞癌、腺癌、肉瘤、高级别神经内分泌肿瘤成分等的判定，会显著影响患者的治疗及预后。要确保准确诊断，制作细胞块后加做免疫组化会有帮助，不过免疫组化方面也存在诸多重叠，因此密切结合临床及影像学所见，对于避免误诊误判具有极大帮助。
——全文完——
往期回顾：
细胞学避坑指南-膀胱原发非尿路上皮恶性肿瘤（一）
细胞学避坑指南-膀胱原发非尿路上皮恶性肿瘤（二）
细胞学避坑指南-膀胱原发非尿路上皮恶性肿瘤（三）
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