[导读] 编译整理：强子
癌在多形性腺瘤中（carcinoma ex-pleomorphic adenoma），是良性多形性腺瘤内发生恶性上皮性肿瘤。这一病种并不常见，在涎腺肿瘤中所占比例约为3.6%，在涎腺恶性肿瘤中所占比例约为12%。
从组织学角度来说，几乎所有已知涎腺恶性肿瘤的组织学类型都可以表现为癌在多形性腺瘤中。其中最常见为涎腺导管癌，神经内分泌癌与非神经内分泌癌的混合则极为罕见。本期我们就选择一篇发生于软腭的、涎腺导管癌与小细胞癌混合的癌在多形性腺瘤中文献进行学习。
病例展示
患者32岁男性，偶尔咀嚼烟叶，因最近出现打鼾且近2年内腭部有一缓慢生长的肿物而就诊。既往有左侧鼻塞病史，无手术史。外科检查见软腭左侧有一光滑肿物，向前累及上颌骨、越过中线，接近右侧牙槽缘。右侧颈部III区淋巴结肿大。头颈部MRI检查，肿物呈分叶状、异质性增强，囊实性混杂，累及软腭，后方毗邻咽后壁，侧方毗邻咽侧壁及舌部，右侧颈部III区淋巴结有转移。
图1.头颈部MRI检查，软腭处可见分叶状、异质性信号增强的周五，侵及硬腭，侧方翼肌受累。肿物膨胀性生长至口咽部，显著挤压气道。
腭部肿物活检，形态学为多形性腺瘤、极小处病灶为癌，提示为癌在多形性腺瘤中。PET检查未见其他远处转移。因此行腭部肿物切除并双侧颈部改良根治术。术后大体标本为结节状、具有浸润性表现的灰白色肿物，4.8*3.7*3.5cm；肿物位于黏膜下，大部分被覆不太明显的黏膜。切面肿瘤为实性，伴局灶坏死。
组织学检查，低倍镜下肿瘤位于腭部的上皮下，为结节状、浸润性表现。形态学为两种恶性组织学类型的混杂。两种成分多呈相互交织表现，大部分区域并未见明显分界。第一种成分约占60%，特点为腺上皮细胞位于促纤维结缔组织增生的间质内形成导管内、浸润性癌，导管内成分一般有管腔内的污浊坏死。背景中可见多形性腺瘤中的良性双层腺管，即内侧为导管上皮、外侧为肌上皮。未见软骨样间质；但一处中央透明样变的结节中可见陷入的良性多形性腺瘤上皮成分。第二种肿瘤成分约占40%，为致密排列的弥漫片状表现，细胞核浆比高，染色质团块状，细胞核呈铸型样，并伴坏死、挤压表现，核分裂及核碎片多见。
图2.术后标本组织学所见：（A）低倍镜下，可见两种肿瘤成分，即富于细胞的蓝色区域和呈透明样变、淡染结节的区域。（B）位于透明样变间质成分内的良性多形性腺瘤；（C）两种恶性成分，左上角为涎腺导管癌，右下角为小细胞癌。
图3.本例癌在多形性腺瘤中，两种恶性成分具体表现：两种成分相互混杂在一起，左侧为涎腺导管癌，右侧为小细胞癌。
图4.涎腺导管癌部分的导管内癌表现，并伴粉刺状坏死；可见侵袭性表现的多形性、胞质淡染的细胞。
图5.小细胞癌部分，图中两侧均有浸润性的涎腺导管癌成分；小细胞癌的细胞排列致密，染色质团块状，核浆比高。
免疫组化检测，两种恶性肿瘤成分的结果各不相同，证实是两种独特组织学类型构成的恶性肿瘤：第一种成分的瘤细胞表达CK7、AR、GATA-3、GCDFP-15、HER-2（细胞膜强阳性），不表达p40、S100、Syn、CgA、CK20；相反，第二种成分的瘤细胞表达Syn、CgA、CD56而不表达AR、GATA-3、GCDFP-15、HER-2、CK20。
图6.免疫组化检测，涎腺导管癌部分AR呈细胞核弥漫强阳性（A），HER2呈细胞膜全部阳性（B）；而小细胞癌部分则为Syn弥漫阳性（C）、CgA局灶阳性（D）。
结合上述形态学及免疫组化表现，第一种肿瘤成分符合涎腺导管癌，而第二种成分符合小细胞癌。Ki-67增殖指数也并不一致，热点区为小细胞癌区域，高达75%。免疫组化中也很好的勾画出了良性多形性腺瘤区域，即CK7阳性、EMA阳性的导管上皮和外侧S100阳性、calponin阳性、SMA阳性肌上皮构成的双层结构。
形态学进一步分析，核分裂易见，小细胞癌区域更为显著，高达50个/HPF，涎腺导管癌区域也可达1.5个/HPF。淋巴管内癌栓易见；未见神经侵犯。肿瘤侵及软硬腭相连处的骨骼肌和软组织，但下方腭骨未见受累。切缘无肿瘤，右侧的III区淋巴结有转移，转移灶为涎腺导管癌成分并伴淋巴结外受累。
综合上述资料，其实对于这种神经内分泌和非神经内分泌成分构成、位于多形性腺瘤背景中的情况并无已有名词对应，因此本文原作者做出了描述性诊断：癌在多形性腺瘤中，恶性成分为涎腺导管癌和小细胞癌。众所周知，这两种成分的治疗方案有所不同，因此又给临床治疗带来了挑战。经多学科讨论，本例对肿瘤及局部淋巴结行辅助放疗，且进行了3个周期的顺铂化疗。治疗过程良好，术后6个月随访无瘤生存。
小结
肿瘤内同时存在神经内分泌成分和非神经内分泌成分的情况尽管罕见，但对此早已有所认识。这种情况在人体多个部位都有报道，但其命名和诊断标准却各有不同，具体如混合性腺-神经内分泌癌（mixed adeno-neuroendocrine carcinoma，MANEC）、混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤（mixed neuroendocrine non-neuroendocrine neoplasm，MiNEN）、组合性（combined）肿瘤、复合性（composite）肿瘤、碰撞性肿瘤等。世界卫生组织胃肠道肿瘤分类及内分泌肿瘤分类中称之为MiNEN，且要求各自比例至少30%；而相同情况下在肺部则称之为组合性癌，但并无比例阈值要求。头颈部肿瘤的世界卫生组织分类著作中，对此情况尚无明确说法。
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参考文献
[1]Bal MM, Hubale B, Janu A, Patil A. Salivary duct carcinoma and small cell carcinoma ex-pleomorphic adenoma: A heretofore undescribed entity and the naming conundrum: MiNEN, combined, collision, or composite tumor?. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2021;132(3):e92-e96.
doi:10.1016/j.oooo.2021.01.022
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