[导读] 编译整理：自在随云
IgG4相关硬化性病变的诊断标准
本文原作者提出了IgG4相关硬化性病变的组织学诊断标准，详见下表。
表1. IgG4相关硬化性病变的组织学标准
（1） 形态符合；
对于结外部位来说：（a）淋巴浆细胞浸润，±淋巴滤泡；（b）硬化；（c）±静脉炎；除肺部外，其余部位的动脉均不受累；（d）无明显的肌纤维母细胞增生；
对于淋巴结来说：（a）浆细胞增多；（b）常规的反应性滤泡，±透明血管型滤泡、或滤泡间扩张伴活化淋巴细胞增多；
（2） IgG4阳性细胞绝对数＞50/HPF；
（3） IgG4+/IgG+细胞的比值>40%。
备注：
1. 需满足上述所有特征；
2. 小活检标本中，可能不会查见所有特征；
3. 对于IgG4或IgG阳性细胞的评估来说，选择阳性细胞密度最高区。计数三个高倍视野，取平均值。一个高倍视野是指20mm视场的显微镜、10倍目镜、40倍物镜，面积为0.196mm2。
按照该诊断标准，需评估IgG4阳性细胞的绝对数及IgG4+/IgG+细胞的比值，以作为诊断的必需条件。为什么不只是单独用IgG4阳性浆细胞的计数呢？因为所有IgG阳性细胞中，正常情况下就约有5%是IgG4阳性的，因此在含大量浆细胞（大部分表达IgG）的炎性病变中可能会有大量IgG4阳性细胞，但其比例仍在正常范围。那么为什么不仅仅用IgG4+/IgG+比值高作为诊断依据呢？对于浆细胞数量极少的病例来说，有时会有IgG4+/IgG+比例的升高，比如：每高倍视野3个IgG4阳性细胞、6个IgG阳性细胞，则此时该比例为50%。
图1.IgG4相关淋巴结肿大，免疫组化染色。（A）滤泡间区可见大量IgG4阳性细胞；（B）相应区域的IgG阳性细胞数量更多；因此，本例IgG4+/IgG+细胞比值为70%。
本文提出的诊断标准，比此前很多其他单位所用标准更为严格。当然，这可能导致很多的确是该病变的情况漏掉，但宽松的标准会导致该病种称为一个意义极低的垃圾筐。遇到形态学符合、但细胞计数临界的情况（如每高倍视野的IgG4阳性细胞45个，IgG4+/IgG+比例35%），本文原作者一般给出描述性诊断（如纤维炎性病变），后备注IgG4阳性细胞数量增加，并建议进一步检测和随访，确定是否为IgG4相关硬化性病变。
血清IgG4水平升高（>135mg/dL）也有助于诊断，但并非诊断所必需。血清IgG4滴度似乎与病变活性及受累器官的数量有关，但也的确有血清IgG4水平正常的情况。相反，其他病变中也可有血清IgG4的升高，如特应性皮炎（atopic dermatitis，即前文所述异位性皮炎）、寄生虫病变、寻常型天疱疮、落叶型天疱疮，甚至胰腺癌中也有血清IgG4的升高。
（再次强调，关于该病的诊断标准，在不同国家和地域有不同要求；且随着研究的深入，相关标准可能有所改变；具体请参阅最新的相关指南和文献）
IgG4阳性细胞增多的其他病种
如前所述，即使有大量的IgG4阳性浆细胞、且IgG4/IgG比例升高，仍需相应形态学符合、且临床情况支持才可做出诊断。比如，类风湿性关节炎患者中，偶有病例会有大量IgG4阳性浆细胞且其比例也是增高的。不过，形态学特征及临床情况明显不符合IgG4相关硬化性病变。
最近有报道称皮肤Rosai-Dorfman病有大量IgG4阳性浆细胞，因此提出其属于IgG4相关硬化性疾病家族成员。由于该病主要发生于年轻人、而不是中年或老年人，且独特的S100阳性体积较大组织细胞绝非IgG4相关硬化性病变的特征，因此本文原作者认为Rosai-Dorfman病并非IgG4相关硬化性病变家族成员，且其他研究者也认为这两种病变间并无重叠。
皮肤浆细胞增多症、穿通性胶原病、自身免疫性萎缩性胃炎（恶性贫血）、涎腺硬化亚型黏液表皮样癌中均有报道称IgG4阳性浆细胞数量增多，但这些病种与IgG4相关硬化性病变并无关系。
——未完待续——
往期回顾：
好文不厌百回读-IgG相关硬化性病变经典学习（一）
好文不厌百回读-IgG相关硬化性病变经典学习（二）
好文不厌百回读-IgG相关硬化性病变经典学习（三）
好文不厌百回读-IgG相关硬化性病变经典学习（四）
好文不厌百回读-IgG相关硬化性病变经典学习（五）
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