IgG4相关硬化性病变的胰腺外病变

乳腺

IgG4相关硬化性乳腺炎可表现为单乳或双乳、单一或多灶无痛性病变，伴或不伴系统性IgG4相关硬化性病变的证据。形态学上，表现为致密淋巴细胞浸润、伴淋巴滤泡形成，斑片状纤维化，乳腺小叶萎缩。部分淋巴滤泡表现为退缩改变，类似血管玻璃样变型Castleman病中的滤泡。部分病例中可见静脉炎。由于致密淋巴浆细胞浸润，该病变可能会被误判为淋巴瘤。

图1.IgG4相关硬化性乳腺炎。（A）致密淋巴浆细胞浸润，导致形态学类似淋巴瘤。可见硬化性条带。散在部分淋巴滤泡；（B）纤维炎性病变背景中，可见残余的终末导管、伴导管周围硬化。

肾脏及尿道

IgG4相关硬化性病变累及肾脏，可表现为肾功能受损、伴或不伴蛋白尿。影像学检查表现为肾脏内境界不清的结节状肿物，有时会因此而行肾脏切除以排除恶性肿瘤。

图2.IgG4相关硬化性病变累及肾脏时候的腹部CT，本例为双侧肾门处病变、侵入肾实质。

形态学上，最常见为带状分布的肾小管间质性炎症、伴富于IgG4阳性的浆细胞性炎症浸润及纤维化、肾小管萎缩。电镜下，IgG4表现为肾小管周围基底膜内可见电子致密物沉积。尽管肾小球一般无受累，但偶有病例可表现为同时有膜性肾病伴上皮下IgG4免疫复合物沉积。目前还不确定肾小球性肾炎是IgG4相关肾炎的组成部分、还是仅仅是一种巧合。肾小管间质性肾炎一般对类固醇激素的疗效较好，而膜性肾小球肾炎的疗效不一。

图3.IgG4相关硬化性病变累及肾脏；与图2是同一例。（A）肾活检可见几条组织，表现为程度不一的纤维炎性病变；（B）该图中，肾实质几乎完全被纤维炎性病变所取代；仅余一个肾小管（箭头所示）；（C）PAS染色，可见间质淋巴浆细胞浸润，本例肾小管炎并不显著。

IgG4相关慢性硬化性肾盂肾炎、输尿管“炎性假瘤”而表现为肾盂积水的情况也有过报道。

皮肤

皮肤受累可以是IgG4相关硬化性病变系统性表现的一部分，也可以是单一病变。该病变表现为斑块或结节，最多见于头颈部。组织学上，真皮及皮下有结节状淋巴细胞浸润，伴淋巴滤泡形成及间质纤维化。浸润的炎症细胞富于IgG4阳性浆细胞及小淋巴细胞，有时有浆母细胞及嗜酸性粒细胞。该病变以往被诊断为皮肤假淋巴瘤。

图4.IgG4相关硬化性病变累及皮肤。（A）真皮及皮下致密淋巴浆细胞浸润，形成假淋巴瘤型表现；（B）浸润的炎症成分为免疫母细胞、不成熟浆细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞。

中枢神经系统

IgG4相关硬化性病变累及中枢神经系统的情况极为罕见，报道中最常见部位为垂体（即IgG4相关漏斗-垂体炎），一般表现为垂体功能减退、尿崩症和/或局部肿物效应（如头疼、视力受影响）。本病男性尤其多见。影像学检查表现为垂体茎部增厚、和/或垂体肿物。经类固醇激素治疗后，病变显著缩小，激素不足的情况也可减轻。部分患者会同时有脑膜受累，表现为肥厚性硬膜炎（hypertrophic pachymeningitis）及鼻旁窦炎症，并累及鞍区和鞍区旁结构。组织学上，垂体表现为淋巴细胞及浆细胞的间质斑片状受累或广泛受累，伴垂体细胞的丢失。周围脑膜、尤其硬脑膜有纤维化及斑片状慢性炎症细胞浸润。

图5.IgG4相关硬化性病变累及垂体。（A）垂体腺有浆细胞及淋巴细胞的致密斑片状浸润，伴垂体前叶细胞的丢失；（B）周围硬脑膜有硬化，且有斑片状淋巴细胞浸润、伴淋巴滤泡形成。

有一例胸部脊髓硬脑膜受累的病例报道，即IgG4相关硬化性硬脑膜炎。文献中所述的特发性肥厚性硬脑膜炎可能至少有一部分是这类病例，尤其是伴多灶纤维硬化（如腹膜后纤维化、纵隔纤维化、硬化性胆管炎、眼眶处假瘤）的病例，该病目前也认为是IgG4相关硬化性病变。

图6.IgG4相关硬化性硬脑膜炎。（A）硬脊膜呈硬化性表现及淋巴浆细胞浸润，伴淋巴滤泡形成；（B）硬化性间质中，可见浆细胞及淋巴细胞。

在一项4例颅内炎性假瘤的研究中，作者报道3例（侧脑室、额叶、额颞叶各1例）有IgG4阳性浆细胞数量的增加，因此提出中枢神经系统中部分富于炎细胞的炎性假瘤是IgG4相关硬化性病变。尽管IgG4/IgG的比值也有升高（70-80%），但IgG4阳性细胞的绝对值低于50个/高倍视野的诊断阈值（36-46个），且患者并无系统性IgG4相关硬化性病变的其他系统性表现。因此，目前还不清楚这些病例是否为真正的IgG4相关硬化性病变。

甲状腺

自身免疫性胰腺炎患者中，26.8%会有甲状腺功能减退的生化证据，常伴血循环中查出抗甲状腺球蛋白抗体。这一现象的病理基础还未搞清楚。

根据免疫组化结果，有人将70例Hashimoto甲状腺炎分为2组：IgG4相关（n=19）及非IgG4相关（n=51）。前者间质纤维化、淋巴浆细胞浸润、甲状腺滤泡细胞退行性变的程度要比后者更重。此外，IgG4相关组女性与男性的比例较低、病变进展更快、亚临床甲减几率更高、循环中甲状腺自身免疫性抗体的水平更高。因此，自身免疫性胰腺炎患者的甲状腺功能减退可能是IgG4相关甲状腺炎而“伪装”成了Hashimoto甲状腺炎。

极为罕见的Riedel甲状腺炎目前已知为多灶性纤维硬化性病变的一部分。如前文所述，后者目前已知有很大比例的病例为IgG4相关硬化性病变，因此推测Riedel甲状腺炎也属于该病变范畴。

其他器官

已有报道称IgG4相关硬化性病变可累及前列腺、精囊腺、上颌窦及鼻中隔、鼻旁窦、心包。本文原作者也曾遇到过颈部软组织受累的病例，符合所谓的特发性颈部纤维化。

图7.IgG4相关硬化性病变累及前列腺。前列腺间质有淋巴细胞及浆细胞浸润，伴纤维化。

图8.IgG4相关硬化性病变累及颈部软组织，即所谓的特发性颈部纤维化。浸润性病灶累及骨骼肌。注意致密淋巴浆细胞浸润病灶中穿插有纤细硬化条带。

目前仍有待确定的是，表现为食管下段肿物、组织中IgG4阳性细胞数量增加的“自身免疫性食管炎”是否属于IgG4相关硬化性病变谱系的一部分。脾脏硬化性血管瘤样结节性转化（splenic sclerosing angiomatoid nodular transformation，SANT）也有部分特征类似IgG4相关硬化性病变，如浆细胞数量增加、硬化性表现。本病中也可见IgG4阳性浆细胞数量增加，但与IgG4相关硬化性病变的关系似乎极为微弱，因为该综合征的其他表现在这类患者中并无描述。

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往期回顾：

好文不厌百回读-IgG相关硬化性病变经典学习（一）

好文不厌百回读-IgG相关硬化性病变经典学习（二）

好文不厌百回读-IgG相关硬化性病变经典学习（三）

好文不厌百回读-IgG相关硬化性病变经典学习（四）

好文不厌百回读-IgG相关硬化性病变经典学习（五）

好文不厌百回读-IgG相关硬化性病变经典学习（六）