[导读] 编译整理：自在随云
IgG4相关硬化性胰腺炎
1.临床特征
IgG4相关硬化性胰腺炎最常累及的是中年及老年男性，患者年龄平均59-68岁，男女之比4-7.5:1。慢性胰腺炎患者中，IgG4相关硬化性胰腺炎所占比例2%至11%不等；但因良性病变而切行胰十二指肠切除情况下所占比例为21%至34%，这也是IgG4相关硬化性胰腺炎在临床及影像学上非常类似胰腺癌的体现。
IgG4相关硬化性胰腺炎大多数表现为无痛性梗阻性黄疸和/或胰腺肿物，部分病例可见新发2型糖尿病及脂肪泻。系统性症状罕见，如发热、体重减轻、全身不适。影像学一般表现为胰腺增大，主要见于胰头部；内窥镜拟行胰胆管造影表现为胰腺导管的不规则狭窄，伴或不伴胆总管的狭窄。
该病对于类固醇治疗效果较好，但停止治疗后可能会有复发。常规治疗方案是强的松40mg/d用四周，此后每周减量5mg。治疗有效的表现是血清IgG4滴度降低，受累组织中IgG4阳性细胞减少。最近还有研究称利妥昔单抗效果极好，推测是大量消耗了B淋巴细胞从而导致寿命较短的分泌IgG4浆细胞无法得以补充所致。
2.形态学特征
IgG4相关硬化性胰腺炎时，胰腺质实，切面灰白色。组织学表现为三联特征，即：（1）淋巴浆细胞浸润；（2）硬化性表现；（3）闭塞性静脉炎，且总是伴有胰腺腺泡的萎缩及破坏。不过，尽管这些形态学表现极具特征性，但并非完全特异，因此明确诊断还需证明有大量IgG4阳性浆细胞。
由于胰腺小叶间间隔硬化，因此小叶结构特别明显。不同小叶间的受累程度高度不一，自无受累、至中等程度萎缩及炎症、甚至完全被纤维炎性病变取代都可以出现。胰腺小叶的间质有浆细胞、小淋巴细胞及数量不等嗜酸性粒细胞的浸润，伴腺泡萎缩或消失。小叶间质有程度不等的硬化性表现，也可呈席纹状。可有显著水肿或黏液样改变。随着时间的延长，广泛硬化会导致小叶结构缺失。纤维炎性病变可超出胰腺范围。与其他类型慢性胰腺炎不同，IgG4相关硬化性胰腺炎中胰岛细胞的增生并不常见。
图1.IgG4相关硬化性胰腺炎。由于小叶间间隔硬化，因此小叶结构更为明显；小叶有不同程度的淋巴浆细胞浸润。由于导管周围炎症反应呈显著套袖样表现，因此导管更为明显（箭头所示）。
胰腺导管一般因为周围慢性炎症细胞呈套袖样而较为明显，伴呈板层状硬化表现的间质反应，伴或不伴水肿及黏液样变。导管上皮并无炎症细胞浸润。导管管腔呈不规则狭窄，这也是其特征性表现。
图2.IgG4相关硬化性胰腺炎。（A）不同小叶之间的受累程度常有不同。本图中，上方小叶显著受累，下方小叶则仅轻度受累。（B）受累小叶的腺泡显著缺失、淋巴浆细胞浸润、硬化。图中可见一处胰岛。（C）炎性间质可呈黏液样改变。（D）腺泡消失，纤维炎性背景中可见残余导管。（E）一处伴纤维化、相对轻度炎症表现的萎缩小叶，可能是炎性病变过程的“耗竭”所致。（F）IgG4免疫组化，可见大量阳性表达的浆细胞。
几乎总是存在以透壁性炎症为特征的静脉炎，伴或不伴管腔的纤维性闭塞。静脉相邻的动脉均无显著受累，形成鲜明对比，且可作为相邻闭塞静脉的参照物。有时需弹力纤维染色来观察闭塞的静脉，此时表现为间断的波纹状纤维。
间质内可有淋巴滤泡。有时可见纤维炎性肿物性病变形成，文献中曾称之为炎性假瘤。以往文献中关注较少的是炎症细胞有在神经周围形成套袖样的趋势。浆细胞及淋巴细胞甚至可以浸润入神经内。
图3.IgG4相关硬化性胰腺炎。（A）该处胰腺小导管周围有套袖状的致密炎症细胞浸润；（B）由于周围炎症细胞呈套袖样，且有黏液样改变，因此胰腺导管显著。（C）胰腺导管上皮形态良好，间质有浆细胞及淋巴细胞浸润。（D）主胰管呈透壁性炎症细胞浸润及硬化表现，远离管腔的地方由于显著炎症反应而呈致密表现。
图4.IgG4相关硬化性胰腺炎。（A）静脉可见淋巴细胞及浆细胞的重度透壁性炎症，相邻为无受累的动脉；（B）常见神经周围炎症细胞浸润。
IgG4相关硬化性胰腺炎的诊断标准
术前准确诊断IgG4相关硬化性胰腺炎，可使得患者避免因激素治疗有效的病变而行大手术。本文发表时，IgG4阳性浆细胞的数量尚无标准阈值，但据报道每高倍视野大于30个是相对特异的。有研究称，IgG4阳性细胞的弥漫、致密浸润，数量上每高倍视野超过50个则高度特异。对于非特异性慢性炎症或胰腺癌来说，也可见个别散在的IgG4阳性细胞。
IgG4阳性浆细胞的数量要比血清IgG4滴度更为敏感和特异，因为后者有30%左右的病例并不升高，但在胰腺癌中有7-10%会有轻度升高。另外，也可用IgG4+/IgG+细胞的比值进行诊断：该比值为10-47%时，其敏感性为83-86%，特异性为95-96%。为辅助诊断，有时需行胰腺活检，但由于胰腺的受累常呈斑片状，因此可有假阴性结果。内镜下壶腹部活检见IgG4阳性细胞数量增加，也可用于诊断。
大部分情况下，IgG4相关硬化性胰腺炎的诊断需结合临床、实验室检测、影像学及组织学特征才可以。具体诊断标准方面，不同国家、不同时间有不同的版本，具体可参阅原文及最新的相关指南和文献。不过，一定的形态学表现、加大量IgG4阳性浆细胞，仍是诊断的金标准。如无法获取组织学标本，则影像学所见、胰腺外器官的受累、类固醇治疗有效，可辅助诊断。
——未完待续——
往期回顾：
好文不厌百回读-IgG相关硬化性病变经典学习（一）
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