好文不厌百回读-IgG相关硬化性病变经典学习（三）

华夏病理 2022-10-11 154 评论

[导读] 编译整理：自在随云

IgG4相关硬化性胰腺炎是系统性IgG4相关硬化性病变的表现之一，但却不是唯一

IgG4相关硬化性胰腺炎常伴胰腺外病变，比例49-80%不等；且可累及器官的名单还不断增加中。根据相关研究，最常见胰腺外受累部位是肝门出淋巴结肿大（80.4%），其次为胰腺外胆管病变（73.9%）、泪腺及涎腺病变、甲状腺功能减退、腹膜后纤维化。不同受累部位的形态学特征相似，其一致性特征是大量IgG4阳性浆细胞。随着时间的延长会出现多器官受累，伴或不伴胰腺病变，因此这也是该系统性病变的特征性表现。

胰腺外受累，可解释此前报道的“自身免疫性胰腺炎”伴其他“自身免疫性疾病”的报道，后者如原发性硬化性胆管炎、Sjogren综合征、腹膜后纤维化。也就是说，这些所谓的相关病变实际上是同一系统性病变的胰腺外表现，而不是真正的（单一）自身免疫性疾病。这些病变与胰腺病变可以同时出现、也可在其之前或之后出现，甚至在并无胰腺炎的情况下出现。

此外，明显未受累的器官中盲检可能会发现有IgG4阳性浆细胞数量的增多，如鼻咽部黏膜、胃黏膜、肠黏膜、骨髓，这进一步支持该病是系统性的概念。该综合征曾有多种不同的名字，如IgG4相关硬化性病变，IgG4相关病变，IgG4相关自身免疫性疾病，IgG4升高疾病，IgG4相关系统性病变，IgG4相关系统性硬化性病变。本文原作者推荐“IgG4相关硬化性病变”，因为这一名称简单，但却反应了当时对该病的了解而并未特异强调病因或发病机制。

IgG4相关硬化性病变的胰腺外病变-淋巴结外病变之一般形态学特征

IgG4相关硬化性病变的淋巴结外病变一般为境界不清表现，且可累及周围软组织。如IgG4相关硬化性胰腺炎中一样，也可见三联组织学表现，即淋巴浆细胞浸润、硬化性表现、闭塞性静脉炎。对于具体病例来说，淋巴浆细胞浸润和硬化性表现的比例不一，导致组织学表现具有谱系性，即假淋巴瘤样，混合型，硬化型。

表1. 淋巴结外部位IgG4相关硬化性病变的形态学谱系

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不过，这一模式分类是对病变某一时刻的评估，因此可能有病例会随着病程的延长而从假淋巴瘤型转变为混合型、硬化型。假淋巴瘤型更常见于泪腺、涎腺、乳腺、皮肤，这些部位都是肿物型病变容易触及或注意到的地方，可能因此而较早期就发现，这一特点也支持上述假说。

假淋巴瘤型的特点是小淋巴细胞及浆细胞的肿瘤样致密浸润，其间散布反应性淋巴滤泡，有时可见嗜酸性粒细胞。这种情况可能会误判为淋巴瘤，尤其是结外边缘区淋巴瘤。无下列特征，因此并不支持淋巴瘤：淋巴上皮病变，类似单核B细胞的淋巴细胞，弥漫片状的CD20阳性B细胞，轻链限制性，免疫表型异常，克隆性免疫球蛋白基因重排。

混合型表现最为常见，其特点为小淋巴细胞及浆细胞呈致密的片状浸润，伴显著硬化。常见数量不等的嗜酸性粒细胞及反应性淋巴滤泡。

硬化型的特点是边界不清的显著硬化性病变，有时呈触角样侵入周围组织。病变内散在分布片状聚集的淋巴细胞及浆细胞，伴或不伴淋巴滤泡；淋巴细胞及浆细胞的分布一般在病变边缘的密度高于病变中央。硬化组织中有不明显的纤维母细胞，且其中可能轻度散在小淋巴细胞及浆细胞。常见闭塞性静脉炎，除非是小活检标本。这种情况应主要鉴别伴纤维化的非特异性炎症、硬化性恶性肿瘤，后者如有闭塞性硬化表现的结节硬化型霍奇金淋巴瘤、硬化性大B细胞淋巴瘤、硬化性滤泡型淋巴瘤、伴硬化性间质的原发或转移癌、甲状腺间变性癌中的少细胞亚型。静脉炎的检出几率不一。静脉表现为慢性炎症细胞的节段性或者环周的透壁性浸润，也可因纤维组织而出现管腔闭塞（闭塞性静脉炎）。如无弹力纤维染色，闭塞的静脉可能难以识别。

图1.IgG4相关硬化性泪腺炎。（A）本例为假淋巴瘤型表现，特点为致密淋巴细胞浸润，伴淋巴滤泡形成；（B）本例为硬化型表现，正常结构受破坏；图中右下角有残留导管，是此前有泪腺的唯一证据。

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