[导读] 编译整理：自在随云
近些年，病理诊断进步迅速，各种分子分类、新型检测等层出不穷。不过，病变的形态学仍是病理诊断的基础-病理医师至少是先从形态学出发，来判断是否需要进一步加做其他检测，如免疫组化、分子检测等。因此，一些关于形态学方面的经典文献，仍值得我们反复学习、领会。
中国香港伊丽莎白女王医院病理专家Cheuk W教授和Chan JK教授（即我们熟知的卓华教授和陈国璋教授）曾在《Adv Anat Pathol》杂志发表综述，对IgG4相关硬化性病变进行了详尽介绍。尽管该文已发表了十余年，关于该病的诊断标准等也有了一定变化，但该文中对于形态学的描述仍值得我们深入研读。为帮助大家更好的掌握相关内容，我们将该文要点编译介绍如下。
关于IgG4
免疫球蛋白G（immunoglobulin G，Ig）有四种类型，分别是G1、G2、G3、G4，其中G4最为少见，在所有IgG中所占比例仅3%至6%。不过，不同IgG之间的重链结构域中氨基酸序列具有95%的一致性，其主要差别是铰链区的构成及结构，而铰链区对于抗原结合及免疫球蛋白的效应器功能具有显著影响，因此不同的IgG具有不同的功能特征。比如，IgG4并不活化补体，且对于目标抗原的亲和力低，这是与其他IgG的不同之处。
IgG4是一种T辅助细胞2依赖性同型物（isotype）。尽管其正常功能还并不确定，但似乎在过敏反应方面发挥重要作用，如过敏性湿疹、支气管哮喘、皮肤水泡性病变。此外，IgG4在寄生虫感染中过敏原诱导的IgE介导效应细胞触发方面可能起到了保护性阻断抗体的作用。
其实在IgG4相关硬化性病变的综合征得以认识之前，外科病理医师一直没太关注IgG4。关于IgG4相关硬化性病变，要从自身免疫性胰腺炎说起。
从自身免疫性胰腺炎说起
1961年，就已有人首次提出部分慢性胰腺炎病例的病因有自身免疫性参与；后来这一概念进一步完善，且引入了“自身免疫性胰腺炎”的名称。自身免疫性胰腺炎逐步成为一个单独病种，其特点为胰腺有肿物形成、胰胆管狭窄、无痛性梗阻性黄疸，且对类固醇激素治疗效果好。之所以认为该病变的病因是自身免疫性，因为它与多种免疫介导的病变相关，如Shogren综合征、硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化、炎症性肠病，且常有自身抗体，如抗核抗体、类风湿因子、抗碳酸酐酶II抗体、抗乳铁蛋白等。动物实验表明，用乳铁蛋白或碳酸酐酶II可在胸腺切除小鼠中重现具有上述特征的胰腺炎，淀粉酶敏感型CD4阳性T淋巴细胞也可在大鼠中重现有上述特征的胰腺炎。
需要注意的是，不同的研究者对于自身免疫性胰腺炎可能用过多种名字，主要是出于强调该病的某些特征所致，具体如淋巴浆细胞性硬化性胰腺炎，非酒精性导管梗阻性慢性胰腺炎，慢性硬化性胰腺炎、假瘤型胰腺炎、特发性肿瘤样慢性胰腺炎、导管狭窄型慢性胰腺炎。
目前已明确，自身免疫性胰腺炎是一组异质性病变，至少有两种临床病理类型：（1）淋巴浆细胞性硬化性胰腺炎，（2）特发性导管中心性慢性胰腺炎。前者主要发生于老年男性，患者年龄平均62-63.4岁，常伴近端胆管、腹膜后、肾脏、涎腺病变，血清IgG4滴度升高，常有复发（47%），且组织学特征为致密的淋巴浆细胞弥漫浸润、累及胰腺小叶及导管，具有硬化性表现及梗阻性静脉炎。后者也称为伴粒细胞性上皮病变的自身免疫性胰腺炎，主要发生于年龄较轻患者，平均年龄48岁，且无性别差异，常伴炎症性肠病，且一般并无血清IgG4滴度的升高，复发并不常见，组织学特征为小叶炎症比小叶间隔炎症显著的炎症细胞浸润（包括中性粒细胞在内）、导管透壁性混合性炎症细胞浸润、导管上皮有中性粒细胞浸润及破坏，无闭塞性静脉炎。前者也称为I型自身免疫性胰腺炎，后者称为II型自身免疫性胰腺炎。
IgG4相关硬化性胰腺炎
2001年，有人报道硬化性胰腺炎（另一名称即自身免疫性胰腺炎）中一组病例的血清IgG4水平升高（正常为＜135mg/dL），但这一现象并不见于胰腺癌、非特异性慢性胰腺炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、Sjogren综合征、正常个体；其实后面这些情况下的胰腺中也有IgG4阳性浆细胞数量的增多。组织学上，该组病例对应的是淋巴浆细胞性硬化性胰腺炎、而非特发性导管中心性慢性胰腺炎。所以，综合上述特征，就单独定义了自身免疫性胰腺炎的一种特殊类型，其最合适的名称是“IgG4相关硬化性胰腺炎”。
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参考文献
[1]Cheuk W, Chan JK. IgG4-related sclerosing disease: a critical appraisal of an evolving clinicopathologic entity. Adv Anat Pathol. 2010;17(5):303-332.
doi:10.1097/PAP.0b013e3181ee63ce
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