[导读] 编译整理：强子
细菌感染所致肝脏肉芽肿
多种分枝杆菌感染可导致肉芽肿，如结核分枝杆菌、麻风分枝杆菌、鸟-胞内分枝杆菌复合体。结核分枝杆菌是结核病的病因，肝脏结核最常见与肺结核有关，累及肝脏的结核大部分是肺部粟粒性结核血道播散所致，且肝脏也是肺外局灶结核的常见部位。相关症状和体征可有发热、腹痛、肝肿大、血清肝脏相关的酶水平升高（最常见为碱性磷酸酶和γ-谷酰基转移酶）。组织学上，结核分枝杆菌所致肉芽肿为上皮样，常伴干酪样坏死及巨细胞。需抗酸染色来观察病原菌，但其敏感性较低；微生物培养及PCR为有用辅助手段。
麻风分枝杆菌是麻风的病原体。这是一种生长缓慢、绝对细胞内寄生（obligate intracellular）的病原体，主要累及皮肤及周围神经。感染该病的危险因素为与麻风患者密切接触，在美国南部则是接触九带犰狳。肝脏受累几率在结合样型麻风中约为20%，在瘤型麻风中超过60%。瘤型麻风的肉芽肿一般为簇状的泡沫样巨噬细胞构成，散在于小叶内及汇管区；巨噬细胞中有大量的抗酸染色阳性病原体，因此又称为麻风细胞（lepra cell）。结核样型麻风中的肉芽肿常为散在的非坏死性上皮样肉芽肿，伴巨细胞。结核样型麻风中的病原体较少，可通过抗酸染色显示，也可进行PCR检测。
图1. 结核样型麻风中散在的上皮样肉芽肿。
鸟-胞内分枝杆菌复合体感染最常见于艾滋病患者，肝脏可为播散性病变的累及。免疫抑制患者的肉芽肿一般为小叶内及汇管区的泡沫样巨噬细胞构成，伴大量抗酸染色阳性的病原体。也可为罕见病原体的上皮样肉芽肿，尤其在免疫功能正常患者。病原体培养及PCR检测对于确诊非常有帮助。
图2. （左）鸟-胞内分枝杆菌复合体感染中的簇状泡沫样巨噬细胞；（右）Ziehl-Neelsen染色，泡沫样巨噬细胞内大量抗酸染色阳性病原体。
Whipple病是由革兰氏阳性杆菌T whipplei导致的。该病主要发生于中年白人男性，常见症状有体重减轻、慢性腹泻、腹痛、关节症状。Whipple累及肝脏并不常见，但可见于多器官病变的情况下。组织学上可表现为汇管区的簇状泡沫样巨噬细胞，或肝窦内簇状Kupffer细胞，后者胞质颗粒状、PAS-D着色。HE染色切片中，巨噬细胞胞质内可能可以查见青灰色物质。还有报道将Whipple病患者肝脏内的上皮样非坏死性肉芽肿描述为结节病样，且并无PAS阳性物质。Whipple病的病原体抗酸染色阴性，有助于和鸟-胞内分枝杆菌复合体的鉴别；PCR也有助于诊断。该病原体还可通过免疫组化及电镜检查确诊。
汉赛巴尔通体（bartonella henselae）是大部分猫抓病的致病原因。受累患者一般免疫功能正常，表现为被咬部位附近皮肤及局部淋巴结的病变。少数病例也可累及肝脏及其他内脏器官，且少数患者可能在被咬部位并无特征性的皮疹及周围淋巴结肿大，而代之以发热、腹痛、体重减轻、肝脏多灶病变、腹部淋巴结肿大。猫抓病特征性的肉芽肿性病变呈独特的带状表现，中央伴星型微脓肿，周围为栅栏状肉芽肿性炎，外侧为一圈纤维化。同一标本中可见病变时程的异质性，形态学从特征性的星型微脓肿、到仅伴纤维化和中央肉芽组织的陈旧性病变均有。临床有猫的接触史、肝脏标本特殊染色、免疫组化、分子检测、血清检测等，对于确诊都有帮助。
图3. 猫抓病的特征性病变，中央为星型微脓肿，周边为栅栏状组织细胞，外侧为一圈纤维化。
布氏杆菌病是一种人畜共患性疾病。布氏杆菌类型众多，为革兰氏阴性的细胞内球杆菌（coccobacilli），由被感染的家畜（如绵羊、山羊、牛、水牛）传播或食用被污染的食物而感染。相关症状有发热、不适、头疼、关节痛；也可有肝脾肿大及淋巴结肿大。肝脏受累常见，组织学上最常见为非特异性反应性肝炎，也可出现肉芽肿性炎症。这种肉芽肿常为非坏死性、上皮样，有时混有淋巴细胞及巨细胞，也可体积较小、界不清。特殊染色很少能查见病原体。可进行相关培养，但该类病原体也很难生长。临床的暴露史、血清学检测，有助于确定诊断。
图4. 一例布氏杆菌病患者的肝活检，可见小的上皮样肉芽肿，混有淋巴细胞；背景中散在小叶炎及肝细胞的反应性改变。
贝氏柯克斯体（Coxiella burnetii）是Q热的病原体；Q热的典型表现是纤维环状肉芽肿，但一般肉芽肿的形态常介于纤维环状及上皮样之间。血清检测及PCR检测有助于诊断。
兔热病的病原体是土拉弗朗西斯菌（Francisella tularensis），该病是一种罕见、但却可能致命的病种，流行于北美很多地区。这一病菌是一种高度传染的病原体，传染给人类的途径为与感染动物（啮齿类动物、兔子）直接接触、或被节肢动物咬伤。播散性病变的患者常有肝脏受累，临床症状有肝脏肿大、转氨酶水平升高。组织学上为典型的化脓性微脓肿，偶有周边巨噬细胞存在，随着时间的延长，肉芽肿表现会更为显著。也可表现为周围淋巴结的皮质界清坏死。特殊染色很少发现病原体，血清检测、PCR及微生物培养可能有助于诊断。
图5. 一例兔热病的肝脏组织学所见，中央为化脓性微脓肿，周边有肉芽肿性炎。
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往期回顾：
当肝脏遇到肉芽肿（一）
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