【病例分享】膀胱腺癌2例

1病例汇报

病例1，男，46岁，因“发现肾结石4年，血尿3年伴尿痛1年。患者4年前诊断肾结石，行体外碎石术后口服金钱草药物。3年前出现终末血尿，伴排出血凝块及碎石块，患者未重视及诊治。1年前患者开始出现血尿时伴疼痛，血尿症状无明显缓解，门诊以膀胱恶性肿瘤收入我院。CTU检查提示膀胱占位考虑膀胱癌可能性大，可进一步完善膀胱镜检查。于膀胱镜室取截石位，顶部见一约5*5cm包块，呈乳头样及部分菜花样组织，带蒂，基底部宽，触之易出血，膀胱内无小梁增生，无结石，取部分组织块送病理检查。第一次病理活检示腺上皮乳头状增生及重度非典型增生。第二次病理结果示膀胱腺癌，建议除外消化道腺癌转移。普外科会诊建议完善肠镜等检查明确诊断。首选腹腔镜下膀胱根治性切除术+回肠代膀胱术。

膀胱底可见灰白色菜花样肿物两枚，切面灰白色，质脆，似侵及全层，镜下肿瘤排列成筛状结构，肿瘤细胞呈复层柱状，核拥挤，核仁较明显，核分裂象易见，细胞巢内大片坏死。肿瘤浸润膀胱肌壁。肿瘤细胞免疫组化CDX2(+);CK20(灶状+);CK7(-);NKX3.1(-);TTF1(小灶+);Villin(+);MUC2(+);MUC5AC(-)。

最终诊断：膀胱中分化腺癌（肠型），侵及肌层。

病例2，男性，46岁，因下腹痛1周入院，1周患者无明显诱因出现下腹部疼痛，伴血尿。盆腔动脉CT三维成像见下腹部膀胱上方区域囊性灶，考虑慢性膀胱炎、膀胱憩室？含钙化囊性占位？建议膀胱镜检。泌尿外科会诊意见：患者不能除外膀胱肿瘤，考虑脐尿管来源，拟行膀胱根治性切除术。全醉下行膀胱切除术及回肠膀胱术。

膀胱颈部可见一灰白色肿物，体积5cm×4.5cm×4cm，切面灰白色质中，镜下见大量黏液分泌，黏液湖内漂浮少量细胞团，细胞核深染、核浆比高，部分肿瘤细胞呈印戒状，肿瘤浸润膀胱肌壁。免疫组化:CD44v6(+/-);CDX2(+);CEA(+);CK20(+);CK7(+);CK-P(+);GATA-3(-);Ki-67(+,30%);P53(-);P63(-);PD-1(-);PD-L1(-);PSA(-);Villin(+)。

最终诊断：（膀胱）黏液腺癌，侵犯膀胱壁肌层。请结合临床除外消化道黏液腺癌转移。

病例1  门诊行化疗治疗，每半年复查胸部腹部CT，随访3年零2个月。

病例2  返院行五次次奥沙利铂+卡培他滨化疗方案，复查相关指标未见明显化疗骨髓抑制，随访2年零3个月。本组病人状态尚可，未见复发及转移。

1膀胱壁局部增厚及软组织肿块，考虑肿瘤性病变（膀胱Ca）可能性大，建议膀胱镜检查！2 病例1肿瘤大体见黏液；3病例2肿瘤大体灰红色，实性伴坏死；

图4 低倍镜下见分化良好结肠型浸润腺体；图5 高倍镜下肿瘤细胞呈高柱状肿瘤细胞，嗜酸性细胞质丰富；图6 肿瘤细胞CDX2弥漫强阳性；图7 肿瘤细胞CK7阴性；图8 肿瘤细胞CK20弥漫强阳性；图9 肿瘤细胞Villin弥漫强阳性；

图10低倍镜下见黏液湖漂浮腺体；图11高倍镜下黏液分泌细胞排列成腺样结构；图12肿瘤细胞CDX2呈阳性；图13肿瘤细胞CK7呈阳性；图14肿瘤细胞CK20呈阳性；图15肿瘤细胞PSA呈阴性；图16肿瘤细胞GTA3呈阴性；图17肿瘤细胞PLD1呈阴性；图18肿瘤细胞增殖指数Ki67低表达，约30%。

2讨论

2.1流行病学

膀胱癌是常见泌尿系肿瘤，绝大多数为尿路上皮癌，约占90%以上，膀胱鳞状细胞癌或膀胱腺癌占比不足2%。膀胱腺癌好发于45-70岁，中老年男性多见，男女比例为2.6:1，临床表现与膀胱尿路上皮癌相似，最常见症状为肉眼血尿，其次是尿路刺激症状，部分患者可有黏液尿，黏液量不等，稠厚者可阻塞尿道而发生尿潴留，这是膀胱腺癌特点之一。膀胱镜检查可直接观察肿瘤大小、位置、形态，并可留取肿瘤组织活检明确诊断。而影像学对肿瘤临床分期具有重要意义。

2.2组织形态学

原发性膀胱腺癌有不同的生长方式，可呈外生性、乳头状、无蒂息肉样、溃疡或浸润性外观，也可表现为凝胶样；根据组织学来源可分为原发性非脐尿管腺癌、脐尿管腺癌、转移性腺癌。转移性腺癌是膀胱腺癌最常见，可从胃肠、子宫内膜、乳房、前列腺和卵巢等部位转移而来。约2/3原发性腺癌发自膀胱腔，尤其是后壁和三角区，为非脐尿管腺癌；1/3源自脐尿管残留，位于膀胱顶壁和前壁，为脐尿管腺癌。非脐尿管腺癌根据病理类型可分为6型：非特殊型腺癌；黏液腺癌又称胶样癌；透明细胞癌；印戒细胞癌；肠型腺癌和混合型腺癌。

2.3肠型腺癌

原发性肠型膀胱腺癌罕见。目前已知发病与感染血吸虫、膀胱外翻和肠代膀胱等相关，其他可能危险因素包括泌尿系梗阻、慢性刺激和膀胱疝等。国外许多腺性膀胱炎演变为膀胱腺癌报道，促使将肠型腺性膀胱炎视为前体病变。尿路上皮发生肠腺性化生倾向，可用膀胱和直肠共同胚胎学起源解释。典型腺性膀胱炎伴肠上皮化生可伴有腺体破裂和黏液渗出，在临床和组织学上与腺癌相似。有关腺性膀胱炎能否视为膀胱腺癌前体病变争议一直存在。通过大量长期随访发现尚不支持单纯腺性膀胱炎与膀胱腺癌发病有关，建议对诊断为腺样不典型增生患者进行临床随访和重复活检以排除潜在恶性肿瘤。当肠上皮化生具有高级别或非局灶性不典型增生时，其发展为腺癌风险可增加。

原发性肠型腺癌呈单纯腺体形态，通常表现为良好或中度分化的结肠型浸润腺体，有时伴细胞外黏蛋白。肿瘤细胞呈高柱状肿瘤细胞，嗜酸性细胞质丰富。而高级别和低分化的形态常出现在缺少结肠腺体的腺癌组织中。文献报道中免疫表型类似于结肠腺癌。CK20大多数为阳性，CK7阳性率不等，最近报道villin呈阳性，β-catenin可区分膀胱原发性腺癌与转移性结肠癌。原发性膀胱腺癌β-catenin主要为胞膜表达，偶见胞质表达，不同于结直肠腺癌为细胞核表达。CDX-2胞核阳性可能有助于区分原发性膀胱腺癌和其他部位腺癌累及膀胱，但对于区分原发和转移价值不大。结合胃肠镜及其他影像学检查，排除转移性肠腺癌及其他转移性腺癌可能，考虑为原发性膀胱肠型腺癌。

2.4黏液腺癌

膀胱黏液腺癌分子生物学机制仍然不明，已有研究表明，它可能是以黏液化生进展为黏液腺瘤，再发展到黏液腺癌。膀胱黏液腺癌约占膀胱腺癌20%，可分为原发性和继发性，原发少见，多为继发性，可来源于胃肠道或胸部等。肿瘤具有侵袭性生物学行为，呈壁内生长，导致症状出现较晚，临床常常延误诊断。膀胱黏液腺癌的常见症状为血尿、耻骨上疼痛、排尿困难，与其他类型膀胱肿瘤症状无明显差异。其特征症状：可出现黏液尿，排出黏液量多少不等，黏液黏稠者可导致尿道阻塞，从而引起尿潴留。尿液中坏死脱落物、黏液样物送病理检查，肿瘤阳性检出率高。膀胱黏液腺癌来源于脐尿管者，因位置隐匿，绝大部分无明显临床症状，仅有少部分患者可能发现下腹部肿块，晚期患者可表现为浸润、转移症状。临床诊断主要通过膀胱镜检查＋活检病理明确。

膀胱镜检查，肿物多位于膀胱底部、三角区、相邻侧壁以及膀胱顶壁，同样也可见于膀胱其他部位。膀胱黏液腺癌可表现为息肉样、乳头状、结节状，也可表现为扁平、溃疡型或凝胶样。肿瘤组织常较软，可伴黏液。常见出血坏死灶。部分病例因弥漫性纤维化引起肌层肥厚可表现为类似皮革样。CT检查可见肿瘤为壁内外生长的实质性肿块，基底部宽。膀胱黏液腺癌在B超、CT、MRI检查方面与其他类型膀胱肿瘤均无明显特异性，因此临床上将膀胱黏液腺癌与尿路上皮癌区分开来就极具挑战性。其确诊主要依靠病理检查。膀胱黏液腺癌镜下表现：可见大量黏液，形成黏液湖，湖内不同分化程度黏液分泌细胞排列成腺样结构。

3 临床治疗及预后

原发性膀胱腺癌是一种罕见且具高度侵袭性的疾病，目前尚无标准治疗方法。膀胱腺癌首选手术治疗，目前腹腔镜下膀胱根治性切除术运用已较为普遍，手术方式不是影响预后因素，因为术式选择主要依赖是否为脐尿管癌、临床分期、病理分级、机体自身状况及患者意愿等因素，因此对预后无明显影响。化疗常作为合并转移患者的拯救性治疗或术后防止复发的综合治疗，有研究报道S-1（替吉奥）联合GC方案对无法手术的晚期膀胱腺癌有一定疗效。膀胱腺癌多数对放疗不敏感，放疗或许能降低复发率，延长无瘤生存时间。近年来症的免疫疗法越来越受到人们的关注，有望提高这些患者的生存率。

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