[导读] 编译整理：强子
旺炽性小叶原位癌及多形性小叶原位癌的临床相关问题
多形性及旺炽性小叶原位癌一般伴有浸润性导管癌。无间质浸润的情况下，旺炽性及多形性小叶原位癌一般是乳腺X线检查表现为多形性钙化、结构紊乱、伴或不伴钙化的占位性病变而检出。乳腺X线和超声检查未见异常而仅磁共振中表现异常的旺炽性及多形性小叶原位癌极为罕见。多形性及旺炽性小叶原位癌患者年龄中位数59-61岁，比经典型小叶原位癌患者年龄大。
粗针穿刺活检中确定为多形性小叶原位癌和/或旺炽性小叶原位癌的情况下，必须手术切除而不必考虑影像-病理结果是否一致。手术标本中病变级别升高的几率20%至50%不等。这一几率如此之高，部分原因是粗针穿刺活检标本中微浸润性小叶癌的检出困难。大部分级别升高的病例为浸润性小叶癌。
对旺炽性及多形性小叶原位癌，建议完整手术切除。旺炽性及多形性小叶原位癌附近可发现经典型小叶原位癌与非典型小叶增生；这样的病例中，即使经典型小叶原位癌和旺炽性或多形性小叶原位癌在形态学上相延续，也不必报告经典型小叶原位癌的切缘情况，且只要切缘附近没有旺炽性及多形性小叶原位癌，则无需进一步手术切除。
关于旺炽性及多形性小叶原位癌治疗中所需的最短切缘距离，目前还没有相关数据。相关回顾性研究中，一例切缘≥2mm的小叶原位癌切除而未行辅助放疗的病例在术后14个月同一象限发生了导管原位癌；同侧复发多形性、旺炽性小叶原位癌或浸润性小叶癌的病例都有过报道。不过，相关病例数量有限，随访信息不足，因此还不确定术后的放疗和/或激素治疗是否会有获益。
总体而言，伴旺炽性和/或多形性小叶原位癌的浸润性癌为浸润性小叶癌，包括经典型、多形性的浸润性小叶癌或伴其他少见形态的浸润性小叶癌。
鉴于不伴浸润性癌的旺炽性及多形性小叶原位癌极为罕见，且其遗传学改变要比经典型小叶原位癌更为复杂，可有ERBB2的过表达或扩增，且旺炽性及多形性小叶原位癌相关的浸润性癌主要为浸润性小叶癌，因此可以合理的断定：从形态学来说，旺炽性及多形性小叶原位癌为浸润性小叶癌的前驱病变，从生物学行为来说，它们要比经典型小叶原位癌更具侵袭性。
目前，不伴浸润性癌的旺炽性或多形性小叶原位癌患者使用激素化学预防是否有获益，还没有相关信息。
第七版AJCC癌症分期方案中，经典型小叶原位癌归为Tis以及高危型病变两种情况；而第八版AJCC分期方案中，仅归为高危型病变，未提及旺炽性及多形性小叶原位癌的情况。任何类型的小叶原位癌都不建议辅助放疗。2021年NCCN指南中意见与此相似。
欧洲肿瘤内科学会（European Society of Medical Oncology，ESMO）指南特别指出，经典型小叶原位癌是非绝对性癌前病变（non-obligate precursors），且是双乳后续发生浸润性癌的危险因素。ESMO指南强调，“多形性小叶肿瘤生物学行为可能类似导管原位癌，应在多学科讨论后按照导管原位癌方案治疗”，对多形性小叶原位癌则指出“应考虑按照高级别导管原位癌的方案进行治疗”。与此对应，大部分欧洲国家对不伴浸润性癌的多形性小叶原位癌患者一般进行辅助放疗。不过，ESMO指南中并未提及旺炽性小叶原位癌。
未完待续
往期回顾：
常学常新-乳腺小叶原位癌之干货篇（一）
常学常新-乳腺小叶原位癌之干货篇（二）
常学常新-乳腺小叶原位癌之干货篇（三）
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