[导读] 编译整理：强子
旺炽性小叶原位癌及多形性小叶原位癌的形态学表现
旺炽性小叶原位癌由A型和/或B型细胞构成，但终末导管小叶单位显著扩张，因此腺泡或导管扩张达一个高倍视野（等同于直径至少40-50个细胞）和/或扩张腺泡及导管之间间质稀少或缺失。可有中央坏死及钙化，但并非诊断所必需。不伴浸润的旺炽性小叶原位癌罕见，仅有极少数小规模报道。旺炽性小叶原位癌相关的浸润性癌一般为经典型浸润性小叶癌，但也可出现多形性浸润性小叶癌。
图1. （左）旺炽性小叶原位癌中有诊断意义的结构特征：旺炽性小叶原位癌的特点是终末导管小叶单位显著扩张。每一个扩张的导管或腺泡达到一个高倍视野（其直径至少40-50个细胞），和/或扩张导管及腺泡之间间质稀少或缺失。（右）旺炽性小叶原位癌的细胞形态特征：可为前述A型细胞（图中下半部分）和/或B型细胞（图中上半部分）组成。
多形性小叶原位癌为大而无黏附性细胞构成，其特点为细胞核显著非典型且多形性，相当于高级别导管原位癌中所见的程度。多形性小叶原位癌中的细胞为圆形至卵圆形，胞质丰富，细胞核常位于细胞的一侧。细胞核大（为小淋巴细胞的4倍），圆形至卵圆形，染色质粗糙，可见一至两个显著核仁；常见双核细胞。尽管多形性小叶原位癌中一般腺泡显著扩张、并有伴粗糙钙化的粉刺状坏死，但这些特征并非诊断所必需。
图2. （左）多形性小叶原位癌中最常见的结构特征：失黏附的上皮细胞呈实性增生，使得腺泡及导管扩张。本例中央可见坏死及钙化，但并非诊断所必需。（右）多形性小叶原位癌中具有诊断意义的细胞学特征：细胞圆形至卵圆形，细胞核增大（至少为正常淋巴细胞大小的4倍）；有双核细胞。本例中，细胞有丰富的嗜酸性胞质，符合大汗腺型表现。
多形性小叶原位癌的诊断，主要取决于非浸润性肿瘤性小叶增生并有细胞核的显著非典型及多形性。如旺炽性小叶原位癌一样，不伴浸润性癌的多形性小叶原位癌罕见；多形性小叶原位癌相关的浸润性癌一般为多形性浸润性小叶癌，但也可为经典型浸润性小叶癌或其他类型浸润性小叶癌。
旺炽性小叶原位癌和多形性小叶原位癌多为单一病灶，呈连续分布。旺炽性小叶原位癌及多形性小叶原位癌可见于同一病例，且可伴经典型小叶原位癌。同一病例中存在的小叶原位癌所有形态，都要在病理报告中指出。
罕见情况下，可见主要由B细胞构成、散在细胞核大而多形的细胞构成的增生性病变。2019年版世界卫生组织专家组建议将这类增生归为由B型细胞构成的经典型小叶原位癌。这一建议在手术切除标本中小叶增生性病变诊断中很有实际意义。不过，粗针穿刺活检标本中查见类似病变时，切除标本中病变级别升高的相关信息有限，因为仅有少数这类病例。尽管切除标本中未见有癌的病例，但也未能得出明确结论，因此仍建议后续切除。
不同亚型小叶原位癌的形态学特征总结，详见下表。
目前来说，经典型小叶原位癌、旺炽性小叶原位癌、多形性小叶原位癌的诊断标准已经明确，且得到了公认；但是目前还没有按照2019年世界卫生组织标准诊断时三种亚型诊断重复性的相关研究数据。个别研究认为，经典型小叶原位癌、旺炽性小叶原位癌诊断之间的一致性较好，多形性小叶原位癌诊断之间的一致性一般。
免疫组化E-cadherin的应用有助于旺炽性、多形性小叶原位癌的诊断，且已成为有帮助的诊断根据。不过，部分病例仍会误判为导管原位癌。为避免这一误诊以及由此带来的治疗偏差，病理医师遇到以实性为主的肿瘤性非浸润性上皮增生时，应注意鉴别旺炽性及多形性小叶原位癌并加做免疫组化E-cadherin和相关蛋白进行准确分类。此外，鉴于不伴浸润性癌的旺炽性及多形性小叶原位癌罕见，因此一旦要提醒临床医师旺炽性及多形性小叶原位癌的处理不同于经典型小叶原位癌。还要强调的是，旺炽性小叶原位癌是一种特殊的病种，不要和“广泛”经典型小叶原位癌混淆。
旺炽性小叶原位癌需注意鉴别细胞核低至中等级别的实性导管原位癌，而多形性小叶原位癌则需注意鉴别细胞核高级别的实性导管原位癌。细胞失黏附，是旺炽性及多形性小叶原位癌的特征。如有粉刺状坏死，则紧邻坏死灶周围的肿瘤性小叶细胞会呈更为明显的圆形至卵圆形，且呈失黏附表现，因此上皮呈“碎石”（crumbling）状表现。相反，导管原位癌中位于中央坏死灶周围的肿瘤性细胞一般有一定黏附性，且相邻细胞的细胞膜相互更为连续、呈线状表现。免疫组化E-cadherin及相关蛋白（β-catenin、p120）可用于鉴别。
未完待续
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常学常新-乳腺小叶原位癌之干货篇（一）
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