[导读] 编译整理：强子
经典型小叶原位癌的临床相关问题
经典型小叶原位癌可发生于任何年龄，但最常见于绝经前女性。确诊年龄中位数51-55岁。以往报道称，经典型小叶原位癌中80%的病例为多灶性，40%的病例为双侧发生；当代的两项研究中，经典型小叶原位癌中2%~4%的病例对侧乳腺有经典型小叶原位癌的组织学证据。
经典型小叶肿瘤的发生率难以确定，但据估计在良性乳腺活检中所占比例为0.5%至4%。相关研究表明，近几十年来经典型小叶原位癌的发生率是增加的，尤其绝经后女性，据估计，自二十世纪八十年代以来，发病率增加了2-4倍。这一现象可能部分是由于影像学技术的进步、组织病理学检出病变的增多，后者的相关因素有免疫组化的应用、人口老龄化等。激素替代治疗及环境中激素样物质的接触，也可能是促进因素，但其作用很难评估。
随着时间的推移，经典型小叶原位癌的治疗也已有了实质性改变：二十世纪六七十年代，大部分患者的治疗是乳腺切除术，且常为双侧；过去几十年里，50%~80%的患者为手术切除，仅10%~20%的病例为乳腺切除。
经典型小叶原位癌女性后续发生癌的风险比对照人群高8-11倍；非典型小叶增生的这一风险高3.5-6倍。目前研究表明，经典型小叶原位癌女性后续发生乳腺癌多为早期确诊、激素受体阳性、HER2阴性，且为低级别或中级别。双乳发生浸润性导管癌的几率相等，但浸润性小叶癌多见于病变侧乳腺，这也进一步支持经典型小叶癌是癌前病变的概念。多因素分析表明，经典型小叶原位癌的手术方式不会影响长期生存。
结合上述情况，经典型小叶原位癌、且临床及影像学并其他无可疑病变的患者目前推荐手术随访优于进一步手术，且越来越多的证据倾向于不手术。经典型小叶原位癌及非典型小叶增生表达ER、PR，且HER2阴性。前瞻性临床研究及大规模的单机构数据表明，他莫昔芬、或绝经后女性用芳香化酶抑制剂进行激素化学预防可以显著降低经典型小叶原位癌女性后续发生癌的风险。
经典型小叶肿瘤的影像学检查及粗针穿刺活检处理
经典型小叶原位癌及非典型小叶增生一般为临床及影像学检查偶见，或其他病变所取乳腺标本中检查时偶见。粗针穿刺活检中查见经典型小叶肿瘤后手术治疗方面，仍有争议。
2019年，一个欧洲的多学科专家组提出将粗针穿刺活检标本中的非典型小叶增生及经典型小叶原位癌归为B3类病变，并建议“影像学可见的经典型小叶肿瘤应行真空辅助活检（vacuum-assisted biopsy，VAB）切除；如果病理及影像结果之间无差异，且无残余病变，随访即可”。英国国家卫生系统指南建议粗针穿刺活检或真空辅助活检确诊为经典型小叶肿瘤后，再行真空辅助活检进行二次评估。
不过，也有专业团体建议对非典型小叶增生无需手术切除，而对经典型小叶原位癌则建议手术切除。切除标本中发现的癌大部分为低至中级别导管原位癌，或小灶的激素受体阳性、HER2阴性中至高分化浸润性癌。相反，对于粗针穿刺活检中检出仅有经典型小叶肿瘤且影像学和病理结构一致的病例，美国乳腺外科学会支持临床及影像学随访的意见超过手术切除意见；但2017年对美国41个专业机构的影像科医师调查发现，建议切除的几率在非典型小叶增生为61%，在经典型小叶原位癌为71%。
需要指出的是，不管当地的实际工作中倾向于怎么处理，对于下述经典型小叶肿瘤应建议手术切除：影像和病理不一致，有另一处本身就需要进一步评估的病变，经典型小叶原位癌局灶特征不明确而可能是旺炽性小叶原位癌或低级别导管原位癌。
大部分研究中，经典型小叶肿瘤是在乳腺X线或超声可见病灶粗针穿刺活检标本检出的。不过，磁共振可检出不伴其他病变、乳腺X线及超声中隐匿表现的经典型小叶原位癌和非典型小叶增生。值得注意的是，相关数据提示：乳腺X线及超声中隐匿表现而磁共振检出的粗针穿刺活检诊断经典型小叶肿瘤在切除标本中病变级别升高的风险要高于X线和/或超声引导下粗针穿刺活检标本的相关风险；但具体尚需进一步研究确定。
粗针穿刺活检诊断为经典型小叶肿瘤、且影像-病理一致的病例中，未行手术切除患者的临床预后相关研究较少。500余例、随访时间中位数2-3.7年的综合数据表明，手术切除与未手术切除女性对侧发生浸润性小叶癌的几率近似，但仍需更长时间随访研究。
病理报告中，无需报告经典型小叶原位癌的切缘状态，即使伴浸润性癌、或接近旺炽性小叶原位癌或多形性小叶原位癌也无需报告经典型小叶原位癌的切缘状态。经典型小叶原位癌无需辅助放疗及辅助化疗。他莫昔芬治疗、或绝经后患者的芳香化酶抑制剂治疗可显著降低经典型小叶肿瘤后续发生癌的风险。
未完待续
往期回顾：
常学常新-乳腺小叶原位癌之干货篇（一）
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