前列腺癌中披着狼皮的羊（五）

强子华夏病理 2022-07-15 497 评论

[导读] 编译整理：强子

可能误判为癌的萎缩及相关病变

老年男性大部分都会有不同形式的前列腺萎缩，因此可被视为正常老化的一部分。一个国际工作组曾提出了前列腺萎缩相关病变的形态分类，具体有单纯性萎缩、伴囊腔形成的单纯性萎缩、部分萎缩、萎缩后增生。目前文献中也常采用这一诊断分类，但不包括伴囊腔形成的单纯性萎缩。另一分类方案则包括了硬化性萎缩，即萎缩伴间质反应，后者分割并挤压萎缩腺体。

1. 单纯性萎缩

单纯性萎缩是老年男性前列腺中的常见病变，文献报道尸检中的检出率为85%。单纯性萎缩与癌可能难以鉴别，尤其粗针穿刺活检标本中。

前列腺单纯性萎缩的具体机制未明，但萎缩腺体的形态学提示细胞周期减缓；与此矛盾的是，实际中这些细胞的增殖指数高于非萎缩的良性腺体，文献报道分别为2.75%、0.35%。已有人提出前列腺萎缩可能是前列腺癌的癌前病变，可能有炎症的参与。也有假说认为，萎缩与炎症及后续退行性变有关，因此提出称为增生性炎性萎缩。这一名称的问题在于很难与目前萎缩形态学分类相匹配。萎缩在前列腺癌发生中的作用还基本停留在理论阶段，识别出这一表现的主要临床意义在于避免误诊为癌。

单纯性萎缩的腺体衬覆扁平上皮，腺体较非萎缩的良性腺体染色深，这是因为胞质稀少、细胞核深染所致。小而流水样、深染的腺体可非常类似前列腺癌。不过，相比癌性腺体来说，单纯性萎缩的细胞核较小，形态更为单一。

图6. 单纯性萎缩。腺体衬覆扁平上皮，细胞核小而深染，形态单一。

前列腺癌中披着狼皮的羊（五）

萎缩型前列腺癌是腺泡腺泡的一种形态学亚型，更是非常类似良性萎缩。癌性腺体也衬覆薄层上皮，结构为平行的管状腺体，也非常类似良性萎缩。不过，大部分病例中，单纯性萎缩呈小叶状结构，腺体不会浸润间质。另一个有助于鉴别的特征是，相比恶性腺体的细胞核来说，萎缩腺体的细胞核极小、形态单一。此外，萎缩型前列腺癌中，大部分病例都伴有普通的非萎缩型腺泡腺癌。识别出与非萎缩癌的过渡区，对于确诊为癌极有帮助；不幸的是，粗针穿刺活检标本可能仅为肿瘤的萎缩部分。这种情况下尽管免疫组化一般有帮助，但诊断极为困难。

2. 部分萎缩

部分萎缩可能是粗针穿刺活检标本中最常见与前列腺癌混淆的良性病变。部分萎缩的腺体为立方状上皮，胞质淡染。腺体轮廓常有起伏，呈柔和表现。偶有部分萎缩的腺体会呈圆形，轮廓僵硬，但更多见为腺体呈部分塌陷。与单纯性萎缩相比，部分萎缩的细胞核一般有一定程度增大，细胞核染色淡，染色质均质。部分细胞核淡染显著，甚至看似消失。常有偶见显著核仁的情况，但一般不会达到癌的大小及那么显著。少数部分萎缩的腺体常单独存在，位于其小叶单位之外。

图7. 部分萎缩，形态学为衬覆立方状上皮的淡染腺体；偶见位于小叶单位外的小腺体。

前列腺癌中披着狼皮的羊（五）

部分性萎缩的诊断可能很困难，尤其表现为间质内偶见散在小腺体或均匀分布单个细胞时。此时细胞可类似巨噬细胞，但细胞核类似相邻部分萎缩腺体的细胞核。部分萎缩中的腺体疏松簇状聚集形成小叶单位，但斜切的情况下可能不是那么明显。

尽管免疫组化一般有助于前列腺癌的诊断，但部分萎缩中的染色结果可能会导致误判为癌的假阳性。大部分的部分性萎缩腺体表达基底细胞标记，但部分腺体可能基底层着色并不完整，仅散在基底细胞。偶有腺体甚至基底细胞标记全部缺失。一项有助于诊断的特征，是不表达基底细胞标记的腺体与周围腺体在形态学上相似，而周围腺体基底细胞标记阳性。部分萎缩的腺体一般不表达AMACR，但也有报道称10%的病例阳性。

单纯萎缩或萎缩后增生中常伴慢性炎症，部分性萎缩中一般并无这一特点。部分萎缩腺体周围的间质背景明显单一、无活性。一项有助于诊断的线索是部分性萎缩周围有单纯性萎缩。与明显为良性腺体的细胞核大小、形状进行比较，一般有相似性，这与癌浸润良性前列腺组织中细胞核大小及形状间差异较大不同。

3. 萎缩后增生

萎缩后增生是伴萎缩特征的小腺体增生。与单纯性萎缩相似，萎缩后增生最常见于前列腺外周带。这一名词表明病变中腺体首先萎缩、然后增生，但其病理机制还不清楚。有一项研究呈萎缩后增生的发生率较高，前列腺切除标本中和粗针穿刺活检标本中的检出率分别为32%、27%。与前列腺其他良性病变相似，什么情况下诊断萎缩后增生，明显缺乏统一定义。

萎缩后增生为小而深染的腺体呈小叶状结构，腺体衬覆立方状上皮；常围绕在较宽的导管周围，该导管被称为“滋养导管”。萎缩后增生常见于同一区域的数个小叶单位内，因此呈多分叶表现。腺体的致密簇状表现不如腺病中那么显著，一般为着色更深、嗜碱性更显著的表现。周围前列腺组织内常见单纯性萎缩。细胞核非典型轻微或缺失，但可见小核仁。周围间质内常见散在慢性炎症细胞。这一点与单纯性萎缩相似，这也导致病变呈深染表现。分叶状腺体内的上皮下间质常有一定程度的退行性变，类似光化性弹力纤维变性（actinic elastosis）中真皮结缔组织的退行性改变。这一现象也称为前列腺弹力纤维变性，有人提出这可能是动脉硬化性缺血所致。

图8. 萎缩后增生。（左）小而深染的腺体呈多分叶状增生；背景中有轻度慢性炎症；（右）中央的滋养导管周围有簇状深染的腺体。小叶单位内的上皮下间质有退行性变。背景可见轻度慢性炎症。

前列腺癌中披着狼皮的羊（五）

早已有人提出萎缩后增生可能在前列腺癌发生机制中发挥了作用，但其他人未能证实与癌的相关性。与单纯性萎缩相似，萎缩后增生的临床意义可能在于粗针穿刺标本中它可类似癌。准确识别的重要线索在于：腺体呈簇状的小叶分布，细胞核形态相对单一。此外，如果有退行性改变的间质背景，也有助于诊断，因为癌中不会出现这一现象。重要的是要了解到，与部分性萎缩及腺病相似，萎缩后增生中的部分腺体基底细胞可能不完整，甚至基底细胞标记时可完全为阴性。

未完待续

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