[导读] 编译整理：强子
病理诊断中的鉴别诊断，永远是我们绕不开的一个难关！考虑为良性病变时，应注意排除类似表现的恶性肿瘤，即“披着羊皮的狼”；考虑为恶性肿瘤时，也要注意排除类似表现的良性病变，即“披着狼皮的羊”。2021年，来自瑞典、新西兰、日本、澳大利亚的病理专家曾联合在《Pathology》杂志撰写综述，详细介绍了病理形态学类似前列腺癌的某些良性病变。为帮助大家更好的了解这一问题并应用于临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。
简介
前列腺癌的组织病理学诊断与其他癌有几点不同。首先，其他器官的肿瘤要么可触及，要么影像学技术很容易检出，但前列腺癌一般是无具体目标的粗针穿刺活检。虽然目前磁共振引导下的活检应用越来越多，但其特异性和敏感性还不是那么完美。因此，活检所得标本中可能有癌，也偶尔取到了良性病变。其次，绝大部分情况下，病理医师几乎完全依赖形态学所见得出诊断，结合临床的情况极少、或者根本无需结合。由于前列腺病理中有很多良性病变非常类似前列腺的腺癌，这对病理医师提出了极大挑战。这类病变大部分并无临床意义，但病理医师需将其识别出来，以避免得出癌的假阳性诊断。误诊为前列腺腺癌会给患者带来一系列问题，比如不必要的前列腺癌根治。
相关研究中，假阳性、假阴性的比例不一，但被误判为癌的假阳性诊断涉及病变有：腺病，部分萎缩，前列腺上皮内瘤变（prostatic intraepithelial neoplasia，PIN）、精囊腺上皮、增生。需要注意的是，经尿道前列腺切除标本和粗针穿刺活检标本中误诊为前列腺癌的病种分布有所不同，前者主要涉及的病种为腺病、基底细胞增生、硬化性腺病。
可能误判为癌的解剖学结构
粗针穿刺活检或经尿道切除的前列腺标本中，偶尔会取到某些周围的解剖结构。前列腺基底部活检时，可能会有精囊腺；前列腺顶端活检时，偶见Cowper腺。副神经节则紧邻前列腺外部，常位于前列腺底部。所有这些结构都可能会误判为癌。
1. Cowper’s腺
Cowper’s腺也称为尿道球腺，是位于前列腺下、尿道生殖隔内的对称黏液腺。该腺体的功能是分泌碱性黏液润滑尿道，也有助于射精后精囊腺分泌物的凝固。该腺体为分叶状的簇状黏液腺，并有纤细的分泌导管。
Cowper’s腺偶见于经盆底肌对前列腺顶端活检的粗针穿刺标本中。这些腺体一般位于束状横纹肌及平滑肌内，与前列腺并不相邻。其分泌导管可被误判为萎缩的前列腺。这类黏液腺小而圆形，衬覆的细胞内有淡染、青蓝色黏液。与低级别前列腺癌不同，Cowper’s腺的腺腔或多或少有闭塞表现。细胞核小而固缩，被黏液挤压在靠近基底膜处。
免疫组化方面，Cowper’s腺不表达前列腺特异性标记如PSA，但也有过PSA阳性的报道。基底细胞层并不明显，但经典的基底细胞标记（p63、高分子量CK）及SMA为阳性。需要注意的是，有一项报道称，大部分病例高分子量CK为阴性。
图1. Cowper’s腺，形态学为淡染的黏液腺，管腔闭塞，细胞核小，有分泌导管，胞质稀少。这类腺体位于平滑肌及横纹肌内。免疫组化检测，基底细胞标记HHF35，腺体周边可见肌上皮。
Cowper’s腺可误判为黏液化生。黏液化生也可见于前列腺，且也可有杯状细胞，但其腺腔的闭塞表现没有Cowper’s腺那么显著。二者均为良性，其区分并无临床意义。
2. 副神经节
副神经节为神经内分泌细胞及较小的支持细胞呈疏松簇状排列的细胞巢。神经内分泌细胞的细胞核呈温和表现，染色质均一，胞质为透明、嗜双色性或嗜碱性。前列腺标本中，副神经节主要见于前列腺的边缘，罕见情况下才出现于前列腺内。一项100例前列腺癌根治标本的研究中，8例可见副神经节，一般位于神经血管束周围或内部。
副神经节偶见于粗针穿刺活检标本中，且可类似高级别前列腺癌。由于副神经节一般位于紧邻前列腺的部位，因此可能会误判为前列腺癌侵及前列腺外。鉴别特征在于：副神经节中的细胞巢混有毛细血管，其细胞核的形态极为温和。形态学不确定的情况下，免疫组化CgA、Syn或其他神经内分泌标记阳性有助于鉴别，且PSA为阴性。
未完待续
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参考文献
Egevad L, Delahunt B, Furusato B, Tsuzuki T, Yaxley J, Samaratunga H. Benign mimics of prostate cancer. Pathology. 2021;53(1):26-35.
doi:10.1016/j.pathol.2020.08.006
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