具有多层菊形团的中枢神经系统胚胎性肿瘤病理诊断要点

慧海拾穗华夏病理 2022-06-23 773 评论

[导读] 译者：慧海拾穗

具有多层菊形团的中枢神经系统胚胎性肿瘤病理诊断要点

【定义】具有多层菊形团的中枢神经系统胚胎性肿瘤（CNS embryonal tumour with multilayered rosettes，ETMR）是一种符合三种形态模式之一的胚胎肿瘤，即具有丰富神经纤维和真菊形团的胚胎性肿瘤（embryonal tumour with abundant neuropil and true rosettes）、室管膜母细胞瘤（ependymoblastoma）或髓上皮瘤（medulloepithelioma），通常具有C19MC改变或（很少）DICER1突变（CNS WHO 4级）。

【ICD-0编码】9478/3具有多层菊形团的胚胎性肿瘤

【ICD-11编码】

①2A00.1Y和XH0KZ2其他指定的脑胚胎性肿瘤和非特指型具有多层菊形团的胚胎性肿瘤；②2A00.1Y和XH51C其他指定的脑胚胎性肿瘤和具有C19MC改变的多层菊形团的胚胎性肿瘤；

【相关术语】不推荐：

①具有丰富神经纤维和真菊形团的胚胎性肿瘤（ETANTR）；

②具有丰富神经纤维和室管膜母细胞样菊形团的胚胎性肿瘤（ETANER）；

③室管膜母细胞瘤；

④髓上皮瘤。

【亚型】

①具有C19MC改变的多层菊形团的胚胎性肿瘤；

②具有DICER1突变的多层菊形团的胚胎性肿瘤；

【部位】

①大多数ETMR发生于颅内，少数位于脊髓；

②最常见的部位是大脑半球，尽管45%的病例发生在非半球部位；

③有时ETMR非常大，涉及多个脑叶，甚至两个半球；

④后颅窝ETMR发生于小脑和脑干；偶尔累及桥小脑池；

【临床特征】

①ETMR通常会产生颅内压升高的症状和体征（头痛、恶心、呕吐和视觉障碍）；

②少数患者因小的皮质肿瘤而出现癫痫；

③在较大的儿童和幕下肿瘤患者中局部神经症状更常见；

【影像学特征】

①ETMR的神经影像学特征各不相同。例如，大的脑肿瘤经常增强，而较小的皮质肿瘤可能不会增强；

②肿瘤可能出现囊性变或钙化；

③影像学上，脑干ETMR可能类似于弥漫性中线胶质瘤，尽管它们往往更局限；

【播散】

①大多数肿瘤（75%）表现为局限性，其余表现为肿瘤播散（M2-M4期）；

②很少有ETMR伴颅外浸润性生长和硬膜外转移的报道；

【流行病学】

①ETMR的真实发病率很难确定，因为其罕见；

②此外，在发现其明确的遗传学改变之前，对其不同的形态特征使用了多种诊断术语；

③除少数病例外，ETMR好发于4岁以下的儿童，绝大多数病例发生在出生后的前2年；

④男女发病率无明显差别；

【病因学】

①没有伴C19MC改变的ETMR患者存在遗传易感性的报道；

②相比之下，几乎所有DICER1突变的ETMR患者都携带致病性DICER1胚系改变，这应促使进行基因检测和咨询；

③迄今为止，尚未报告其他风险因素；

【细胞起源】

①不同组织学模式的ETMR具有相同的分子特征，这表明它们具有共同的组织发生。

②单细胞RNA测序数据已经识别了成簇的许干细胞样、少突胶质细胞前体样和星形胶质细胞样肿瘤细胞群；

【遗传表达谱】

①大约90%的ETMR含有染色体19q13（C19MC）上一个microRNA簇的特异性结构改变，包括局部高水平扩增、与TTYH1融合以及其他罕见的重排（例如与MYO9B或MIRLET7BHG融合）；

②罕见ETMRs（5%）有DICER1突变，几乎所有这些都是DICER1基因肿瘤综合征；

③其他无C19MC改变或DICER1突变的ETMR可能是由13号染色体上的miR-17-92 microRNA簇引起的；

④尽管ETMR亚型有不同的机制去调控microRNA，但ETMR中的microRNA表达谱非常相似；

⑤在最近的一项研究中，R环相关染色体不稳定性被认为是ETMR发病机制中的一个关键因素；

⑥其他重现性突变的基因，如CTNNB1（10%）和TP53（7%）,可能在ETMR发生过程中起作用；

⑦复发的ETMR可获得额外的拷贝数异常（6q缺失，1q或17q获得）和多倍体增加，并伴有染色体不稳定性，并且它们显示体细胞单核苷酸变体大量增加；

【大体特点】

①ETMR是一种灰红、边界清晰的肿瘤，有坏死和出血，有时还有微小的钙化；

②部分肿瘤可有囊性变；

③在疾病晚期，广泛的软脑膜播散和硬膜外转移是常见的；

【组织形态学】

①根据定义，菊形团结构是ETMR特有的组织学特征；它们是由假复层神经上皮中的胚胎细胞组成的多层结构，具有中央圆形或狭缝状管腔；面对管腔的细胞具有明确的顶面（apical surface），具有突出的内界膜。

②菊形团形成细胞的细胞核倾向于远离管腔，朝向细胞外缘；

③在大多数肿瘤中，菊形团周围没有明确的外膜；

④在菊形团的胚胎细胞中通常可以看见核分裂象；

⑤ETMR有三种组织学模式：具有丰富神经纤维和真菊形团的胚胎性肿瘤、室管膜母细胞瘤和髓上皮瘤；

⑥基于它们的分子共性，现在认为这三者在单个肿瘤实体内构成不同分化形态谱的不同点，而不是不同的病理学肿瘤类型；

（1）具有丰富神经纤维和真菊形团的胚胎性肿瘤：①ETMR的这种模式显示出一种双相结构，其特征是密集的小胚胎性细胞，具有圆形或多边形细胞核，细胞质稀少，以及具有稀疏的肿瘤性神经细胞和神经节细胞的大的神经纤维样区域；②在某些病例中，神经纤维呈束状特征；③多层菊形团通常出现在胚胎细胞中，尽管在某些病例中，它们出现在细胞稀少的神经纤维样区域。

（2）室管膜母细胞瘤：ETMR的这种模式以胚胎性细胞呈片状分布为特征，包括许多多层菊形团，但它通常缺乏神经纤维样基质和神经节细胞成分。

（3）髓上皮瘤：①这种ETMR模式的特征是肿瘤假复层神经上皮呈乳头状、管状或小梁状排列，具有PAS阳性外膜，类似于原始神经管；在这些小管的管腔表面，纤毛和毛基体缺失；②在远离管状和乳头状结构的区域，有大片的胚胎性细胞；③罕见的肿瘤显示上皮、髓样、骨样、肌样或其他间充质分化，或含有黑色素；

ETMR的所有形态都显示出丰富的核分裂象和凋亡小体，表明细胞更新率很高；Ki-67增殖指数在20%～80%之间；治疗后，一些ETMRs显示神经元和胶质细胞分化，类似于低级别的神经胶质瘤；在进展过程中，其他肿瘤显示完全丧失可识别的ETMR模式，而与其他胚胎性肿瘤相似。

具有多层菊形团的中枢神经系统胚胎性肿瘤病理诊断要点