胸腔积液中的转移性恶性肿瘤诊断，因其微创、便捷但可以提供重要预后信息而受到病理科及临床同仁的青睐。不过，某些特殊瘤种表现为胸腔积液时，其诊断及鉴别诊断可能较为困难，如尿路上皮癌的转移较少见表现为胸腔积液；如果遇到更为少见的高级别亚型，如浆细胞样尿路上皮癌、微乳头状尿路上皮癌等，更是对病理诊断提出了显著挑战。

近日，美国病理医师Wang等人在《Diagn Cytopathol》杂志报道了三个胸腔积液中转移性尿路上皮癌的病例，分别为浆细胞亚型尿路上皮癌、微乳头状尿路上皮癌、高级别尿路上皮癌。为帮助大家更好的了解相关问题并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。

病例展示

病例1为77岁男性，有2型糖尿病病史，因高血糖相关的疲倦入院。16年前确诊高级别浸润性尿路上皮癌，行卡介苗膀胱灌注治疗，并达到缓解状态、持续7年；后复发，最近的复发为2年前，活检证实为浆细胞样尿路上皮癌。

CT检查见双肺实变、胸腔积液。双侧胸腔穿刺，抽出10.7ml黄色液体，送细胞学检查；两侧标本分别进行了直接涂片Diff-Quik染色、液基制片巴氏染色、细胞块HE染色。所有切片中均可见非典型浆细胞样细胞，胞质丰富，核浆比约为0.5；细胞核深染、偏位，核膜不规则，染色质粗糙，核仁不明显。不过，细胞核的多形性轻微，未见核分裂。

（所有图片均可点开查看大图）

图1. 病例1胸腔积液细胞学所见：（左）Diff-Quik染色，呈浆细胞样形态的单个肿瘤细胞，核浆比不足0.7、接近0.5，但常见双核；未见核分裂；（中）巴氏染色，浆细胞样的单个肿瘤细胞，可见胞质内空泡；（右）细胞块HE染色，浆细胞样的单个肿瘤细胞，细胞核深染，轮廓不规则，可见胞质内空泡。

免疫组化检测，这些肿瘤性浆样细胞表达AE1/AE3、GATA3、CD138，不表达p63、calretinin、WT-1，E-cadherin的细胞膜着色减少或缺失。

鉴于患者有浆细胞样尿路上皮癌病史，本例诊断为转移性浆细胞样尿路上皮癌。患者行化疗，此次胸腔穿刺1.5年后仍健在。

病例2为83岁男性，既往有多种慢性疾病病史，此次因呼吸困难入急诊，推测为左上肺肺炎。检查发现右侧新发中等量胸腔积液、白细胞升高，考虑为肺炎伴胸腔积液，需鉴别脓胸。临床总体表现符合吸入性肺炎。行右侧胸腔穿刺，抽出60ml血性液体送细胞学检查，分别做了直接涂片Diff-Quik染色、液基制片巴氏染色、细胞块HE染色。

所有切片中均可见显著的单个非典型浆样细胞，胞质丰富，核浆比大部分大于0.7，细胞核深染、偏位，核膜不规则，染色质粗糙，核仁不明显。细胞核中等程度多形性，可见核分裂。有细胞条索。形态学初步诊断为来源未明的转移性腺癌。

图2. 病例2胸腔积液细胞学所见：（左）Diff-Quik染色，大量黏附性差的肿瘤细胞，细胞核圆形至不规则、偏位，染色质粗糙，胞质丰富，可见胞质内空泡，类似浆细胞；可见双核及多核，可查见核分裂；（中）巴氏染色，黏附性差的肿瘤细胞，细胞核圆形至卵圆形，偏位，胞质内有空泡；（右）细胞块HE染色，肿瘤细胞黏附性差，细胞核深染、偏位，核膜不规则，胞质丰富、嗜酸性，有胞质内空泡。

免疫组化检测，肿瘤性浆样细胞表达CK7、CK20、GATA3、uroplakin-II、p53、p120、E-cadherin、CD138，不表达p63、p40、TTF-1、PAX-8、CDX-2、BerEP4、MUC31、CK5/6、calretinin、WT-1。综合上述情况，诊断为转移性高级别尿路上皮癌。

临床同仁获知该诊断后，也注意到电子病历中记载患者2个月前CT检查示双侧轻度肾积水、膀胱前壁轻度增厚、盆腔充血水肿（stranding）。后续胸膜活检，见肿瘤性细胞主要呈簇状微乳头及少量单细胞表现，显著脉管侵犯及软组织侵犯。活检标本免疫组化，瘤细胞（包括单个瘤细胞）表达E-cadherin、p120、p53。

图3. 胸膜活检中可见微乳头状尿路上皮癌，侵及胸膜；免疫组化表达p53。

结合胸膜活检情况，该例胸腔积液修订诊断为转移性微乳头状尿路上皮癌。胸腔穿刺操作33天后，患者选择出院回家，后失访。

病例3为83岁女性，既往多种慢性病史，因体重减轻、腹痛、恶心、呕吐入院。影像学检查见胃流出道梗阻、结肠憩室病，十二指肠及胰头处有一3.4cm肿物，总胆管扩张至1.5cm，双肺多发结节，双侧胸腔积液，纵隔淋巴结肿大。右肾上极可见一6cm异质性增强肿物，需考虑肾盂肾炎、转移性恶性肿瘤、肾脏原发恶性肿瘤。胃管减压；右侧胸腔穿刺，取得50ml黄色液体送细胞学检查，分别做了直接涂片Diff-Quik染色、液基制片巴氏染色、细胞块HE染色。

所有切片中军舰簇状非典型细胞，胞质丰富、核浆比大部分大于0.7，细胞核深染、偏位，核膜不规则，染色质粗糙，核仁不明显。细胞核多形性中等程度，可见核分裂，细胞周边可见包裹性表现（wrapping），胞质内可见空泡。

免疫组化检测，肿瘤细胞表达AE1/AE3、CK7、CK20、BerEP4（局灶弱阳性）、MOC31，不表达CDX2、calretinin、WT1。

图4. 病例3胸腔积液细胞学所见：（A）Diff-Quik染色，有黏附表现的上皮样肿瘤细胞，但背景为无黏附性的肿瘤性细胞，细胞周边可见包裹性表现（箭头所示）；（B）巴氏染色，可见簇状肿瘤细胞及单个肿瘤细胞；（C）细胞块HE染色，可见黏附在一起的较大簇状肿瘤细胞，胞质内有空泡；（D）免疫组化肿瘤细胞表达MOC31。

根据上述结果，本例诊断为转移性腺癌。影像科同仁复阅CT，发现有肾静脉受累。加做免疫组化，肿瘤细胞表达GATA3、uroplakin-II、p63，不表达PAX-8，修正诊断为转移性高级别尿路上皮癌。患者在胸腔穿刺25天后去世。

小结

积液中的转移性尿路上皮癌此前曾有报道，但尚无胸腔积液中转移性浆细胞样尿路上皮癌、微乳头状尿路上皮癌的报道。早期研究称尿液细胞学及转移病变中的浆细胞样尿路上皮癌容易误判为淋巴增殖性病变，最近有研究称核浆比不大于0.7可能会造成诊断困难，因为这种情况在相关诊断指南中并非高级别。

胸腔积液中转移性浆细胞样尿路上皮癌的鉴别诊断有：间皮瘤、反应性间皮增生、淋巴瘤、浆细胞瘤、转移性恶性肿瘤，后者如鳞癌、肉瘤、神经内分泌肿瘤、恶性黑色素瘤。需要注意的是，浆膜腔积液中的转移性尿路上皮癌或鳞状细胞癌可能会有胞质内空泡，而这一现象一般见于腺癌，注意不要误诊；需结合其他信息及免疫组化结果确定最终诊断。

本文原作者总结了胸腔积液中转移性浆细胞样尿路上皮癌、转移性微乳头状尿路上皮癌和高级别尿路上皮癌的免疫组化特征，详见表1。

全文完

 点此下载原文献

参考文献

Wang BG, Woodward K, Menezes G, Wang ZQ, He R, Li W. Pleural fluid metastasis of plasmacytoid urothelial carcinoma in comparison to micropapillary and conventional high-grade urothelial carcinoma: Cytologic and immuonohistochemical findings. Diagn Cytopathol. 2022;10.1002/dc.24975.

doi:10.1002/dc.24975