[导读] 编译整理：强子
稍有病理经验的同仁都会知道，“印戒细胞癌”因其容易出现浆膜腔积液而臭名昭著。所谓印戒细胞，一般表现为单细胞，胞质内有空泡将细胞核挤压至一侧。由于其核浆比并不高，细胞核形态相对温和，因此临床病理诊断难度较大。浆膜腔积液中诊断印戒细胞癌，更是极为困难，常需加做辅助检查确定。
不过，需要指出的是，印戒细胞改变仅仅是一种形态学描述，因此它并非只出现于产黏液的肿瘤。印戒细胞可出现于多种恶性肿瘤，最常见如胃癌、乳腺癌、卵巢癌，其他癌中也有过印戒细胞形态的报道，如结肠癌、甲状腺癌、鳞状细胞癌、前列腺癌、胰腺胶样癌、涎腺产黏液的腺癌、乳腺外Paget病、肺腺癌；其他非癌的如淋巴瘤、胃肠道间质瘤、恶性黑色素瘤中也有过相关报道。
更让人纠结的是，良性反应性病变中也可能出现细胞的印戒样改变。浆膜腔积液中十分常见的两种细胞类型-组织细胞和间皮细胞均可因退行性改变而出现胞质空泡化，这些退行性变的空泡可挤压细胞核到周边，形成类似恶性印戒细胞的表现。印戒细胞改变还可见于细胞收缩所致人工假象，或机械性损伤所致改变，Wright染色中更是特别显著。黏液染色可以区分开恶性印戒细胞中分泌的黏液和退行性改变的空泡，但印戒细胞腺癌中并非总是阳性，且不容易判读。重要的是，Wright染色的细胞学标本中可能无法进行黏液染色。
恶性肿瘤导致浆膜腔积液是预后不良的征象，大部分患者的生存时间不足数月，此时的治疗也基本局限于姑息性。因此，细胞学准确诊断印戒细胞癌对于临床非常重要。有鉴于此，德克萨斯大学健康科学中心病理专家Zhu Hui等人收集克利夫兰医学中心血液实验室2013年10月至2014年1月期间的连续400例Wright染色体腔积液细胞学标本，总结其中类似印戒细胞癌的良性细胞形态学特征，并与印戒细胞癌相比较；同时比较了病理科常用染色（巴氏染色）及血液科常用染色（Wright染色）中良性印戒样细胞的形态学表现。目前相关文章已发表于《Cytojournal》杂志。为帮助大家更好的了解相关知识点，并避免实际工作中的误诊误判，我们将该文要点编译介绍如下。
研究内容及结果
纳入研究的连续400例标本中，Wright染色玻片中有18例可见显著印戒样细胞：其中13例有肝硬化病史（酒精性、丙肝病毒相关，或二者兼有），3例有终末期肾病，1例有子宫内膜样腺癌（经腹全子宫切除、双侧附件切除、放射治疗后），1例有进展期、无法切除的胰腺腺癌（化疗治疗过）。
子宫内膜样腺癌患者，是术后1月时因血培养阳性脓毒血症、左侧胸腔积液入急诊。胸腔积液中查见印戒样细胞，患者经多种抗生素治疗后恢复，14个月时随访未见癌复发。胰腺癌患者最初表现为IV期病变并有腹膜癌累及。化疗前胰腺肿瘤细针穿刺见腺癌，无印戒细胞样特征；化疗后，腹腔液体细胞学检查见印戒样细胞。
上述18例伴印戒样细胞、且最终诊断为良性的病例中，体液标本中有显著淋巴细胞和/或中性粒细胞。除脓毒血症患者外，其余患者均无腹膜炎或胸膜炎表现。复阅患者同时、或一周内送检标本制作的巴氏染色及液基细胞学玻片，也未见印戒细胞癌样细胞或恶性印戒细胞。根据临床表现及上述结果，本文原作者认为Wright染色细胞学标本中的印戒样细胞为类似印戒细胞癌的良性细胞！
图例欣赏
Wright染色中，印戒样细胞一般表现为慢性炎症细胞背景中的单个细胞；胞质内有空腔形成、并挤压细胞核至周边。细胞核小，扭曲，被胞质空泡挤压呈参差不齐表现。一般无核仁。这些印戒样细胞大部分具有一个胞质内的大空泡，但也可见大量小空泡的情况；部分细胞中，空泡会覆盖于部分折叠的细胞核。
图1. 肝硬化患者体液标本细胞制片Wright染色，可见大量印戒样细胞（A）；同一患者的液基薄层细胞制片及巴氏染色细胞学标本中，未见印戒样细胞。
图2. Wright染色细胞学标本中良性印戒细胞的代表性图像。
相比这些良性印戒样细胞来说，印戒细胞癌中的印戒细胞核大、深染，染色质致密、不规则。细胞核被挤压至周边的情况与良性印戒样细胞相似，但是细胞核的一侧一般是平坦的、而并非被胞质空泡挤压呈参差不齐表现。印戒细胞癌中的胞质空泡一般小、且数量多
图3. Wright染色细胞学标本中，恶性印戒细胞的代表性图像。
巴氏染色细胞学标本中，印戒细胞癌的细胞形态与Wright染色时相似，也是细胞核大而不规则，偏位，核浆比低，胞质内大量空泡，有多个核仁。部分病例因为异型性非常轻微，可能极难诊断，可能会误判为伴退行性改变的间皮细胞或组织细胞。了解有恶性肿瘤病史、并与组织学标本中形态相对比，可能对准确诊断有极大帮助。
图4. 巴氏染色细胞学标本中的恶性印戒细胞（右侧一组）：这些细胞的异型性可能非常轻微，常规工作中极易漏诊；Wright染色（左）细胞学表现中，细胞核的异型性更为显著。
小结
良性及反应性病变中存在类似印戒细胞癌的良性印戒样细胞，早已不是什么奇闻。本研究发现间皮细胞和组织细胞可能会类似印戒细胞癌的表现，尤其在细胞学标本、Wright染色的情况下；本研究中的这一情况多见于伴肝硬化、终末期肾病的患者，因此这种表现可能是慢性炎症所致。实际工作中，应注意密切结合临床情况、并注意所用染色方法。本文原作者还对印戒样细胞与真正印戒细胞癌的形态进行了对比，详见表1。
表1. 良性与恶性印戒样细胞的形态学特征比较
全文完
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参考文献
Zhu H, Khattab R, Ondrejka SL, Reynolds JP. Signet-ring cells in pleural and peritoneal effusions identified on Wright stains - A diagnostic pitfall. Cytojournal. 2022;19:12.
doi:10.25259/Cytojournal_97_2019
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