[导读] 本文作者：三只鱼
【病例分享】 肺泡蛋白沉着症一例
1、【临床简要病史】：患者，男，48岁，以“反复咳嗽咳痰2年余，加重6月”入院，曾于当地医院多次点滴消炎药治疗但症状反复，6月前因受凉加重，咳出白黏痰。
2、【入院诊断】：肺部阴影，考虑结核或真菌感染？
3、【实验室检查】：气管镜检查未见异常；结核及真菌相关检查均为阴性。
【影像学检查CT】：双肺可见散在分布的点状、结节、斑片状模糊及条索影，左上肺部分病灶可见钙化，增强扫描及血管三维重建示未见异常强化密度影，纵膈内未见明显肿块及肿大淋巴结影，段及以上支气管通畅，双侧未见胸腔积液，考虑双肺结核并感染可能。
4、【取材标本】：右肺穿刺标本
5、【镜下表现】：片示几块破碎肺组织，肺泡腔结构尚可，部分腔内见粉染无定型红染物质（圆圈内），肺泡壁被覆扁平或增生的肺泡Ⅱ型上皮细胞。
6、【辅助检查】:抗酸染色:阴性。
PAS染色：阳性（腔内物质呈紫红色）。
黏液卡红染色：阴性。
刚果红染色：阴性。
PAS染色
刚果红染色
7、【最终诊断】：结合病理常规及特殊染色、影像为（右肺穿刺物）肺泡蛋白沉着症。
8、【拓展学习】
肺泡蛋白沉积症（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）是一种罕见肺部疾病，最早于1958年由Rosen和Castleman首次报道。主要因肺泡腔及终末呼吸性细支气管内表面活性物质异常沉积导致气体交换障碍，最终导致呼吸衰竭。该病起病隐匿，发病率低；临床主要表现为进行性呼吸困难、咳嗽和低氧血症。由于临床表现缺乏特异性，容易漏诊或误诊。本例开始临床就是考虑肺部感染和肺结核可能。
肺泡蛋白沉着症(PAP)有三种类型，最常见的是特发性PAP，占所有PAP的90%以上，与粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）抗体水平过高有关。继发性PAP占5%~10%，主要与感染或吸入有毒气体、恶性血液病有关。而遗传性PAP非常罕见，占2%，与编码GM-CSFR受体基因突变有关，几乎只影响儿童。PAP在任何年龄均可发病，多无症状，常在胸部X线检查时被发现。临床诊断PAP的基本手段包括胸部X片胸部高分辨率CT（HRCT）、支气管肺活检及支气管肺泡灌洗液检査。X线检查双侧肺对称性肺泡腔不透明，类似于肺水肿。HRCT双肺呈毛玻璃影，小叶间隔增呈铺路石征，远离病变部位的肺组织有不同程度的代偿性肺气肿。
光镜下肺泡腔内充满粉尘颗粒状蛋白性物质，其内件针状裂隙及泡沫细胞，偶有板层小体。
特染显示PAS染色阳性，淀粉消化酶后PAS染色阳性。黏液卡红阴性。需要注意的是由于糖蛋白和脂蛋白PAS均为阳性，诊断PAP必须加做淀粉消化酶消化后PAS方可诊断。
目前的标准治疗是全肺灌洗；然而，有新的证据支持使用新的治疗方法，包括吸入GM-CSF、免疫调节、基因和细胞治疗，以及靶向巨噬细胞胆固醇稳态。
9、【诊断后感想】对于本例的诊断，由于我科没有淀粉消化酶后的PAS染色试剂，所以最初在诊断时也是有点没把握，后面我们重新调取了影像，请教多名经验丰富的影像老师和临床医生，经过小型的“线上MDT讨论”后得出了PAP的诊断。所以说一份完整准确的病理报告的发出，其实有时候需要的是我们一个团队的讨论、总结，尤其是是病理和影像。记得张国桢教授曾说影像学是宏观的，病理学是微观的；如果把影像学比作一片森林，病理学就是一棵树，如果把影像学比作一棵树，病理学就是一片树叶，影像和病理是分不开的。尤其是在遇到一些少见病和疑难病例，要想做一个明明白白的病理诊断医生，就必须宏观微观一起抓，切忌一“叶”障目。
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