2.2纯性索肿瘤

01. 成年型粒层细胞瘤

定义

成年型粒层细胞瘤是由粒层细胞组成的肿瘤，有多种生长模式，夹杂多少不等的纤维母细胞或卵泡膜细胞。

ICD-O编码

8620/3 卵巢成年型粒层细胞瘤

ICD-11编码

2C73.Y & XH7DV5 卵巢的其他特指型恶性肿瘤&粒层细胞瘤，成年型

相关命名

无

亚型

无

部位

卵巢

流行病学

成年型粒层细胞瘤是最常见的性索-间质肿瘤，约占卵巢所有肿瘤的1%。

病因学

未知

发病机制

几乎所有的成年型粒层细胞瘤携带一种重现性体细胞FOXL2错义突变（p.Cys134Trp）；然而，肿瘤转化的机制仍然未知。

临床特征

肿瘤可发生于任何年龄，但最常见于更年期妇女，通常表现为腹痛或雌激素表现，后者常为子宫出血。可能并发子宫内膜增生（约1/3病例），或罕见并发子宫内膜样癌。雄激素表现（较常见于囊性肿瘤）和破裂引起腹腔积血大约各占患者数的10%。血清β-inhibin水平可能升高。

大体检查

大多数肿瘤为单侧，平均大小10cm。通常囊实性

图1.86 成年型粒层细胞瘤。肿瘤呈结节状外观，有广泛的出血和坏死区域。结节切面呈黄色，质软。

但也可实性或罕见全部囊性。实性区域通常质软，褐色至黄色。常见出血。

组织病理学

肿瘤可能显示多种结构模式或混杂模式。最常见模式是弥漫性，但细胞可排列成条索或小梁，可形成离散的细胞岛（岛状模式），也可围绕含有嗜酸性（罕见嗜碱性）液体或透明变性物质的小腔（Call-Exner小体，微滤泡模式）。较少见模式包括脑回样、水绸样（波浪起伏的行和条索）、大滤泡、肉瘤样和假乳头状。有多少不等的纤维瘤性或卵泡膜细胞性间质。有些成年型粒层细胞瘤主要是梭形细胞，很像富细胞性纤维瘤；有些肿瘤主要为囊性，通常被覆多层粒层细胞并有Call-Exner小体，或囊壁内含有肿瘤细胞巢。

核通常均匀一致，淡染，圆形至卵圆形，核膜不规则，有核沟，胞质稀少。核分裂象活性通常低。

有些肿瘤呈显著的结节状生长，细胞含有中等至大量的淡染胞质，很像卵泡膜细胞瘤。黄素化肿瘤显示丰富的嗜酸性胞质，通常没有核沟。这些肿瘤中，粒层细胞条索通常见于肿瘤的周边，但其数量有限。

可能发生核分裂象活性增加、奇异形核、粘液性上皮和肝样分化。也可能见到少量类似于幼年型粒层细胞瘤的成分。高级别转化的特征是显著的细胞异型性和大量核分裂象，也有描述。

网状纤维染色，可见网状纤维围绕肿瘤细胞巢，不像纤维瘤和卵泡膜细胞瘤，后二者显示网状纤维围绕单个细胞。肿瘤通常呈FOXL2、calretinin、inhibin（染色分布和强度可能有所变化）和SF1阳性。ER、广谱CK、CD11和WT1通常阳性，SMA、desmin和CD10可能阳性。PAX8、CK7、EMA通常阴性。

细胞学

无临床相关性。

诊断性分子病理学

部分病例检测到特征性FOXL2点突变，有助于诊断。

必要标准和理想标准

必要：粒层细胞伴非典型核特征，多种生长模式

理想：网状纤维围绕细胞团；免疫组化，性索标记物阳性

分期

根据国际癌症控制联盟（UICC）TNM分类（见卵巢、输卵管和原发性腹膜TNM分期）和FIGO分期系统进行分期。

预后和预测

大多数患者表现为I期疾病，10年生存率约90-95%，复发率10-15%；所有分期的组合复发率20-30%。肿瘤倾向于晚期复发，通常>5年后复发，但有些病例≥20年后复发。腹膜、网膜、肝和肺是常见的卵巢外扩散部位。肿瘤分期是最重要的预后因素，I期肿瘤破裂是特别重要的预后因素。肿瘤形态学、核分裂象活性和异型性是生存情况的非独立性预后因素。卵巢外扩散的肿瘤，手术后存在残留肿瘤似乎与复发显著相关。监测血清β-inhibin水平可用于监测复发。高级别转化可能伴有侵袭性行为。

图1.87 成年型粒层细胞瘤。A 岛状生长模式。B 小梁状生长模式。C 大滤泡生长模式。D 微滤泡生长模式（Call-Exner小体）由单一的肿瘤细胞组成，有核沟和核折叠，胞质稀少，围绕腔隙排列，腔内含有透明变性物质

图1.88 成年型粒层细胞瘤。A 纤维瘤样生长。B 网状纤维围绕粒层细胞团，而纤维瘤的网状纤维围绕单个细胞。

02. 幼年型粒层细胞瘤

定义

幼年型粒层细胞瘤是一种性索肿瘤，由显得原始的粒层细胞组成，呈实性或滤泡生长模式

ICD-O编码

8622/1 幼年型粒层细胞瘤

ICD-11编码

2F76.Y & XH2KH2 女性生殖器官的不确实行为的肿瘤&粒层细胞瘤，幼年型

相关命名

无

亚型

无

部位

卵巢

流行病学

肿瘤通常发生在30岁前（平均年龄13岁）。约占所有粒层细胞瘤的5%.

病因学

未知

发病机制

60%和30%的肿瘤分别检测到AKT1和GNAS（gsp突变）的活化突变。Ollier病或Maffucci综合征伴发的肿瘤携带体细胞性嵌合IDH1和IDH2突变也有报道。罕见病变与结节性硬化症、胚系TP53和PTEN突变有关。少数肿瘤发生于DICER1综合征患者。罕见体细胞性DICER1突变。

临床特征

患者可表现为盆腔肿瘤相关的症状和体征、雌激素表现（包括性早熟和月经紊乱）。破裂导致的腹腔积血是罕见现象。罕见患者有Maffucci综合征或Ollier病。

大体检查

绝大多数（>95%）肿瘤是单侧，平均大小12cm（范围3-32cm）。肿瘤通常实性，或囊实性，罕见囊性为主，切面褐色至黄色至白色，常有出血区域（尤其是肿瘤破裂）。

组织病理学

图1.89 幼年型粒层细胞瘤。肿瘤主要呈结节状，实性，切面呈黄色，有局灶囊性和出血区域。

图1.90 幼年型粒层细胞瘤。模糊的结节状生长，有不规则滤泡，腔内嗜碱性分泌物。肿瘤细胞有丰富的嗜酸性胞质。插图：明显的核分裂象和凋亡。

肿瘤通常呈现结节状或弥漫结构，散在穿插着大小不一的滤泡，滤泡轮廓不规则，常有嗜碱性分泌物。偶见明显的假乳头结构。间质通常不明显，但偶见广泛硬化，特别是结节状生长的肿瘤。肿瘤细胞核呈圆形，空泡状，常无核沟，常有丰富的淡染至嗜酸性胞质。大约10%的病例有显著的核分裂象活性（包括非典型核分裂象）和核异型性。可能见到多少不等的卵泡膜细胞。幼年型粒层细胞瘤可能有很少的成年型粒层细胞瘤成分或Sertoly细胞瘤成分。肿瘤通常表达SF1、inhibin、calretinin、WT1、CD99和CD56，部分病例表达FOXL1(但无相关突变)和EMA。

图1.91 Sertoli细胞瘤。肿瘤含有密集的小管，有丰富的淡染（脂质丰富）胞质，核位于底部，小而圆，形态温和。

细胞学

见下文“预后和预测”。

诊断性分子病理学

无临床相关性。

必要标准和理想标准

必要：原始粒层细胞伴弥漫性或结构状生长，穿插着不规则形状的滤泡。

理想：性索标记物阳性。

分期

根据国际癌症控制联盟（UICC）TNM分类（见卵巢、输卵管和原发性腹膜TNM分期）和FIGO分期系统进行分期。

预后和预测

肿瘤局限于卵巢者预后极好。破裂、阳性细胞学和卵巢外扩散与复发风险明显升高有关（前3年复发最常见）。

03. Sertoli细胞瘤

定义

Sertoli细胞瘤是一种性索肿瘤，由Sertoli细胞排列成多种模式，最常见模式是中空的或实性的小管。

ICD-O编码

8640/1 Sertoli细胞瘤NOS

ICD-11编码

2F32.Z & XH4H24 卵巢的非特指型良性肿瘤&Sertoli细胞瘤

相关命名

无

亚型

无

部位

卵巢

流行病学

Sertoli细胞瘤罕见。

病因学

未知

发病机制

部分Sertoli细胞瘤携带DICER1突变。

临床特征

肿瘤可发生于任何年龄（平均30岁）。患者可表现为盆腔肿块相关症状或体征，或雌激素性或（较少见）雄激素表现，也可能是偶尔发现。罕见情况下，肿瘤产生的肾素、孕激素或醛固酮导致相应的症状。少数患者有Peutz-Jeghers综合征。

大体检查

肿瘤为单侧性，平均大小8cm。切面通常实性，褐色至黄色，也可能囊实性，罕见囊性。可能见到出血和坏死。

组织病理学

Sertoli细胞瘤可显示多种模式，大多数肿瘤至少局灶出现小管（中空或实性）。其他模式包括小梁、弥漫、腺泡、假乳头、网状和（罕见的）假子宫内膜样和梭形。立方形或柱状细胞通常具有淡染的、有时脂质丰富的胞质至嗜酸性胞质，核温和，卵圆形至圆形，常有一个小核仁。脂质丰富和嗜酸性肿瘤可能伴有Peutz-Jeghers综合征。罕见情况下，可能见到奇异形核或明显的细胞异型性，和显著的核分裂象活性。间质范围从稀少到丰富和透明变性。可能见到少数粒层细胞成分或区域类似环状小管性索肿瘤，后者发生于Peutz-Jeghers综合征。

图1.92 Sertoli细胞瘤。A 肿瘤显示小的、圆形至拉长的小管，衬立方形细胞，含有少量嗜酸性胞质，由细微的胶原化间质分隔。B 小管和条索的肿瘤细胞含有淡染胞质。核小至中等大小，圆形至卵圆形，形态温和。

肿瘤内出现偶见的Leygid细胞不排除Sertoli细胞瘤的诊断。大多数肿瘤呈inhibin、SF1、calretinin、CD99、WT1和广谱CK阳性。EMA、CK7、PAX8、GATA3和嗜铬素阴性。预测恶性行为的特征包括：

图1.94 环状小管性索肿瘤。巨大的细胞巢，中央囊性变，周边有特性小管，大多数小管含有嗜酸性透明物质（非Peutz-Jeghers综合征）。

大小>5cm、核分裂象计数>2/mm²（相当于>5/10HPF，视野直径0.55mm或视野面积0.24mm²）、核异型性和坏死。

细胞学

无临床相关性。

诊断性分子病理学

无临床相关性。

必要标准和理想标准

必要：Sertoli型小管伴或不伴其他模式，低立方形细胞，温和的圆形核。

理想：性索标记物阳性。

分期

根据国际癌症控制联盟（UICC）TNM分类（见卵巢、输卵管和原发性腹膜TNM分期）和FIGO分期系统进行分期。

预后和预测

Sertoli细胞瘤通常良性。

04. 环状小管性索肿瘤

定义

环状小管性索肿瘤是一种性索肿瘤，由环状小管形成边界清晰的细胞巢，小管内含有基底膜样物质。

ICD-O编码

8623/1 环状小管性索肿瘤

ICD-11编码

2F76 & XH5BV8 女性生殖器官的不确定行为的肿瘤&环状小管性索肿瘤

相关命名

无

亚型

无

部位

卵巢

流行病学

总体上罕见，在所有性索肿瘤中占比<1%，但常见于Peutz-Jeghers综合征患者。

病因学

未知

发病机制

综合征患者有染色体19p13.3上的胚系STK11基因突变。

临床特征

肿瘤可见于任何年龄，通常为Peutz-Jeghers综合征患者的偶然发现；非综合征病例可能伴有非特异性症状和体征。可能有月经不规则。罕见情况下，非综合征病例可能有孕激素相关症状。

大体检查

肿瘤从小（镜下可见至3cm）、双侧性多灶性病变（通常是综合征）到巨大的单侧性肿块（非综合征）。后者通常实性，褐色至黄色，但可能有囊肿，甚至偶尔囊性为主。在综合征病例，如果有肿块，则有沙砾样质地。

组织病理学

不管是否综合征，病变特征都是不同大小的、通常圆形的细胞巢，细胞巢由简单或复杂的小管组成，小管含有透明变性的基底膜样物质，该物质也可能再现在小管周围。细胞呈高柱状，胞质淡染，核圆形，位于底部，核与胞质在小管内的位置正好相反。

综合征病例，偶见平淡无奇的性索细胞形成实性增殖或Setoli样小管模式。

非综合征病例，典型形态学可能局灶转变为粒层细胞或Setoli细胞形态。偶尔，非综合征病例可能见到细胞异型性和核分裂象活性。

肿瘤通常呈calretinin、WT1、inhibin、SF1、FOXL2和CD56阳性。EMA和CD10通常阴性。

图1.93 环状小管性索肿瘤。不相连的小的细胞巢，有明显的小管模式和典型的基底膜样物质（Peutz-Jeghers综合征）。

细胞学

无临床相关性。

诊断性分子病理学

无临床相关性。

必要标准和理想标准

必要：特征性小管模式，核正好位于底部，基底膜样物质。

分期

根据国际癌症控制联盟（UICC）TNM分类（见卵巢、输卵管和原发性腹膜TNM分期）和FIGO分期系统进行分期。

预后和预测

综合征相关肿瘤通常良性，而多达20%的非综合征病例呈卵巢外扩散。