当口腔上皮遇到异型增生（二）

强子华夏病理 2022-06-14 242 评论

[导读] 编译整理：强子

口腔上皮异型增生的结构特征

定位良好的活检或切除标本中进行组织病理学检查，是口腔上皮异型增生诊断的根本。如外科病理学中的其他问题一样，良好的组织病理学检查需要结合标本大体情况。对于口腔上皮异型增生来说，也要注意标本取材部位、大小。病变的大小、具体表现并应特别关注外观的任何变化、与边缘的最小距离、切面上病变厚度等，都应记录。应尽量对标本的全貌及切面进行拍照。

图1. 口腔黏膜标本拍照记录及处理。本例为因白斑而行激光舌侧切除的标本，已用缝线对前侧（图A中A所示）做了定位，相应的P是后侧，R为右侧，L为左侧（详见图A）。深部软组织切缘用蓝色及黑色标识（图B）。标本从前侧至后侧连续切开，椭圆形的两端纵向切开（图C）。理想状态下，一个取材框内放两个组织块、最多不超过三个组织块，且用红色墨汁标记包埋面（即切片时首先接触刀片的面）（图D）。

当口腔上皮遇到异型增生（二）

口腔上皮异型增生组织病理学诊断需要综合结构特征及细胞学特征。关于口腔上皮异型增生的诊断标准，不同学术团体、不同时间，有不同的要求。2017年版世界卫生组织著作中，口腔上皮异型增生的结构特征有：上皮层次不规则，基底细胞极向丧失，表皮突呈水滴状，核分裂数增加，表层有异常核分裂，角化不良，表皮突中有角化珠，上皮黏附性丧失；其细胞学特征有：细胞核大小不一，细胞核具有多形性，细胞大小不一，细胞具有多形性，核浆比增加，有非典型核分裂，核仁数量增多、体积增大，细胞核深染。病变的分级方面，2017年版世界卫生组织著作中轻度异型增生是指相关改变位于上皮下三分之一；中度异型增生是指相关改变达上皮的下三分之一至三分之二之间；中度异型增生或原位癌是指相关改变超出上皮的下三分之二、可达全层。相关特点详述如下。

对于口腔上皮异型增生的诊断及风险分层来说，结构改变的评估最为关键。需要注意的是，某些恶性转化风险较高的口腔黏膜病变可能仅有轻度细胞学非典型；对于这种情况，如果不关注结构非典型，则可能造成口腔上皮异型增生诊断不足。

口腔上皮异型增生中的结构改变一般有：

1. 与周围正常黏膜之间突然分界：细胞学具有非典型的上皮一般与周围正常黏膜呈突然分界。这一点与炎症或创伤时黏膜的反应性改变中均一表现相反。不过，并非所有的活检标本都可以取到正常黏膜和异常黏膜交界处。

2. 病变呈跳跃性，中间间隔正常黏膜；

3. 上皮层次不规则：黏膜厚度改变，正常层次丧失，可表现为几种不同的情况，如显著外生性增生及内生性增生。口腔不同部位的正常黏膜厚度详见前述。黏膜厚度显著超出相应部位正常情况、或出现多个褶皱，则可疑口腔上皮异型增生。与此形态谱系对应的另一个极端，在萎缩黏膜上方发现过度角化及角化不良，也是口腔上皮异型增生中一个未得到广泛认可的特征。

4. 细胞核极向缺失：基底层和副基底层细胞原有层次紊乱，导致黏膜结构异常；

5. 正常成熟现象缺失：正常黏膜基底层细胞的细胞核大、胞质稀少，随着细胞成熟、越向表层则细胞核体积逐渐下降、角质产物逐渐增多。成熟现象缺失、表层的细胞核仍较大且有核分裂，提示增殖带上移；

6. 表皮突呈水滴状或出芽状：表皮突球茎状拉长、且结构的复杂性增强，意味着有序组织结构的丧失，很可能是口腔上皮异型增生；

7. 反常成熟：黏膜下层不成熟的区域出现角质产物增多，意味着正常成熟的缺失；也可在表皮突中出现角化珠；

8. 基底层和副基底层出现棘层松解或失黏附表现。不过，炎症改变中的海绵形成（spongiosis）也可导致类似表现；

9. 非典型细胞沿着小涎腺的导管扩展。

图2. 一般在低倍镜至中倍镜下可见的异型增生结构特征有：（A）异型增生上皮相比相邻黏膜来说，有显著角化过度及不规则表现，且异型增生区域和相邻黏膜截然分界；（B）病变呈跳跃性，即正常黏膜两侧突然出现异型增生黏膜；（C）上皮层次不规则，表现大块的上皮增厚区，细胞核极向丧失，朝向表皮区域的细胞核较大；（D）伴显著角化不全的萎缩上皮，同时有基底层极向缺失、细胞核深染、增大表现；（E）表皮突呈显著水滴状并拉长，细胞排列紊乱；（F）低层处表皮有大量毛玻璃样胞质并有角化，表明有异常成熟；（G）基底层及副基底层的角化细胞出现棘层松解表现，提示细胞黏附机制异常；（H）异型增生的上皮向下累及小涎腺的导管。