[导读] 编译整理：强子
腺肌上皮肿瘤的鉴别诊断
腺肌上皮瘤的鉴别诊断范围比较宽泛，包括了肌上皮不同程度增生的多种病变。这主要是因为腺肌上皮瘤与其他多种良性病变之间存在特征的重叠，如结节状腺病、管状腺瘤、导管内乳头状瘤，因此需严格掌握腺肌上皮瘤的定义、以避免误诊。
乳腺多形性腺瘤罕有报道，但腺肌上皮瘤和多形性腺瘤均为特征性的两种类型上皮、常见软骨黏液样间质，因此二者鉴别困难。最近还有研究在13例乳腺腺肌上皮瘤中，发现1例具有HMGA2-WIF1基因融合。由于涎腺及其他部位的多形性腺瘤常见与HMGA2或PLAG1重排有关，因此该结果表明部分乳腺腺肌上皮瘤可能在遗传学上与多形性腺瘤相关，或者说明部分乳腺腺肌上皮瘤可能来源于多形性腺瘤的背景，因此尚需进一步研究。腺样囊性癌和腺肌上皮瘤之间可能也有组织学特征的重叠，如双相表型、管状生长。确定MYB基因重排，可能有助于确诊为腺样囊性癌。
腺肌上皮瘤中不管是导管上皮成分、还是肌上皮成分，哪一种出现恶性改变都可以诊断为恶性腺肌上皮瘤。与腺肌上皮瘤相似，恶性腺肌上皮瘤也具有多种结构表现和组织学特征，如实性、管状/腺样、囊性、乳头状。可能存在与良性腺肌上皮瘤之间的过渡，这就符合了腺肌上皮瘤的恶性转化。不过，恶性腺肌上皮瘤罕见，加之其组织病理学谱系宽泛，因此其诊断和分类较为困难，且非常主观，尤其无良性腺肌上皮瘤成分时。
恶性腺肌上皮瘤一般较腺肌上皮瘤更大，且高达50%的病例边界具有浸润性。如果恶变的是管腔上皮，则可见非特殊类型浸润性癌或特殊类型浸润性癌的特征。也曾有伴化生性特征的癌存在，如鳞状细胞癌、产黏液基质的癌，因此可能会误判为化生性癌。如果是肌上皮成分的恶变，则可能会有显著的肌上皮癌的特征。上皮和肌上皮成分同时出现恶性转化的情况罕见，此时称之为“上皮-肌上皮癌”。这种情况下，一般是肌上皮成分为主。
图1. 上皮-肌上皮癌。（A、B）病变周边境界不清，混有管状结构及实性结构，瘤细胞也是两种形态，细胞核具有显著异型性，肌上皮细胞有显著透明表现。（C）本例肌上皮细胞表达p63，但CK5/6呈反常表达（D）。
由于恶性腺肌上皮瘤罕见，且无标准分类方案，有些还并未识别出来，因此其预后信息所知有限。据报道，远处转移最常见部位是肺部及脑部。有人提出，伴浸润性癌的恶性腺肌上皮瘤其形态学表现类似浸润性实性乳头状癌，且临床经过也与其相似。不过，组织学分级、肿瘤大小、淋巴结情况、受体状态可能都会影响预后，因此制定治疗方案时应考虑这些问题。目前，对于恶性腺肌上皮瘤的治疗还是局部广泛切除。
关于乳腺腺肌上皮病变分子遗传学特征方面，已有了某些进展。与其他常见的乳腺肿瘤一致，腺肌上皮病变的遗传学特征也根据ER状态的不同而不同：ER阳性腺肌上皮瘤中，PIK3CA活性突变及AKT1活性突变二者互斥存在，ER阴性时则HRAS p.Gln61热点突变的几率较高，且常与PIK3CA突变或PIK3R1突变共同存在。此外，HRAS p.Gln61热点突变与ER阴性、非典型腺肌上皮瘤有关，一般发生于伴有癌的病例中。尤其需要注意的是，HRAS突变在涎腺、尿道、上消化呼吸道、颈部的癌中尤其多见，但在乳腺癌中极为罕见（<1%）。良性、ER阴性乳腺上皮细胞的体外过表达HRAS（Q61R）可导致出现异常的肌上皮细胞分化。
腺肌上皮瘤中报道的其他罕见突变还有APC、STK11、ATM、EGFR、EGFR3、GNAS，伴或不伴同时有AKT1突变。需要注意的是，少数研究也已表明恶性腺肌上皮瘤中可能也有致病性非同义突变，如TERT基因的热点区突变、CDKN2A（p16INK4a）纯合性缺失、c-MYC基因扩增。因此，这些结果说明腺肌上皮瘤是一种遗传学具有异质性的疾病。此外，某些常见突变（如PIK3CA、AKT1、HRAS）有可能作为临床侵袭性腺肌上皮瘤中的潜在活性治疗靶点，当然具体还需进一步研究。
全文完
点此下载原文献
往期回顾：
读文献，学病理-部分特殊类型乳腺肿瘤要点解析（一）
读文献，学病理-部分特殊类型乳腺肿瘤要点解析（二）
读文献，学病理-部分特殊类型乳腺肿瘤要点解析（三）
读文献，学病理-部分特殊类型乳腺肿瘤要点解析（四）
参考文献
Wei S. Update on selective special types of breast neoplasms: Focusing on controversies, differential diagnosis, and molecular genetic advances. Semin Diagn Pathol. 2022;S0740-2570(22)00021-1.
doi:10.1053/j.semdp.2022.03.001
在线投稿
共0条评论