[导读] 编译整理：强子
低级别黏液表皮样癌与透明细胞汗腺瘤的鉴别
黏液表皮样癌的特点，是上皮样细胞（鳞状细胞）、黏液细胞、中间型细胞混合构成。乳腺黏液表皮样癌极为罕见，仅有个案及小规模报道。
组织学上，黏液表皮样癌中不同细胞成分的比例、相应结构特点在同一肿瘤内、不同肿瘤间可有显著变化。结构上可呈实性、囊性或混杂生长，偶可见乳头状或腺样生长方式。瘤细胞可呈柱状、嗜酸性、透明细胞特征。黏液细胞散在于表皮样细胞或中间型细胞之间，或衬覆于囊腔，但也可并不明显或缺失。曾有一例肺部黏液表皮样癌中报道有“第四种细胞类型”，即立方状、靴钉样细胞；但目前并不清楚这是否为向肺泡上皮分化的细胞、还是陷入的反应性肺泡上皮，因为该类细胞免疫组化表达TTF-1。
图1. 低级别黏液表皮样癌形态学表现：鳞状细胞、黏液细胞及中间型细胞构成，常见微囊；高倍镜下，黏液表皮样癌中的鳞状细胞具有轻度细胞学非典型。
乳腺黏液表皮样癌大部分为低级别，高级别者罕见，一般以表皮样细胞呈实性片状为主，仅少量黏液细胞。不管级别如何，显著角化并非黏液表皮样癌的特征。涎腺黏液表皮样癌的分级方案应用于乳腺病例，据报道相关结果近似。
乳腺黏液表皮样癌一般为三阴表型。涎腺低级别黏液表皮样癌中特征性的分子标记在部分乳腺黏液表皮样癌中也曾有发现，即t(11;19)(q21;p13)易位导致CRTC1与MAML2融合。乳腺黏液表皮样癌中，也曾见有MAML2的部分缺失。
高级别黏液表皮样癌要注意鉴别鳞状细胞癌（化生性癌）。存在真正的角化珠，支持鳞状细胞癌/化生性癌而不支持黏液表皮样癌。低级别黏液表皮样癌与良性类似病变的鉴别可能有一定难度。鉴于黏液表皮样癌的表型复杂、生长方式多样，可能需要鉴别导管内乳头状瘤、腺肌上皮瘤：前者病变周围存在肌上皮细胞，后者病变内存在肌上皮细胞。此时可考虑用较为特异的肌上皮标记（如SMMHC）辅助诊断。导管内乳头状瘤中鳞状化生并不少见，因此鉴别诊断中也可以参考、
低级别黏液表皮样癌和乳腺实质内透明细胞汗腺瘤的鉴别可能尤其困难。透明细胞汗腺瘤是一种具有导管分化和小汗腺分化的良性皮肤附属器肿瘤，文献中有多种称呼，如实性囊性汗腺瘤、结节状汗腺瘤、小汗腺肢端汗腺瘤（eccrine acrospiroma）、透明细胞肌上皮瘤。罕见情况下，透明细胞汗腺瘤可发生于乳腺。乳腺的病例约半数位于乳头或乳晕区，其余病例则发生于深部乳腺的其他部位。
透明细胞汗腺瘤中，大部分病例以透明细胞为主，但可见比例不一的其他类型细胞，如多边形细胞、黏液细胞、鳞状细胞、嗜酸性细胞、表皮样细胞。透明细胞汗腺瘤中常见导管样囊腔及腺样结构，衬覆形态温和、嗜碱性、立方状细胞。透明细胞汗腺瘤中，乳头状结构极为常见，但罕见情况下也可出现于低级别黏液表皮样癌中。此外，皮肤透明细胞汗腺瘤中，MAML2基因重排的比例约为50%，发生于乳腺实质的透明细胞汗腺瘤中也曾检出该重排。总之，乳腺低级别黏液表皮样癌和透明细胞汗腺瘤的组织学特征、分子遗传学改变方面都存在显著重叠，具体如囊实性、乳头状生长方式以及相似的细胞类型（鳞状细胞、黏液细胞）。
图2. 透明细胞汗腺瘤形态学表现：可见鳞状细胞及透明细胞，具有乳头状结构；高倍镜下可见显著透明细胞形态，并有衬覆矮立方状、形态温和细胞的导管/腺样结构。
免疫组化指标应用恰当的情况下，有助于黏液表皮样癌和透明细胞汗腺瘤的鉴别：黏液表皮样癌中，高分子量CK和低分子量CK呈分带状，分别显示基底样细胞/表皮细胞、黏液细胞；透明细胞汗腺瘤与此不同，病变细胞会有高分子量CK和低分子量CK的共表达。两种病变中，高分子量CK阳性细胞可见p63表达，但透明细胞汗腺瘤中导管和管状结构衬覆立方状细胞并不表达p63。重要的是，透明细胞汗腺瘤中p63阴性细胞特征性表达SOX10，而其他类型细胞中并不表达这一标记。与此一致，皮肤透明细胞汗腺瘤中约40%的病例表达这一标记，且也是局限于上皮样细胞及管腔细胞，透明细胞中并不表达。罕见情况下，SOX10可表达于具有第四种类型细胞的涎腺黏液表皮样癌亚型，即细胞核空泡状、胞质淡染至嗜酸性多边形细胞并有胶质样、致密嗜酸性物质。
图3. 透明细胞汗腺瘤中，鳞状细胞和透明细胞免疫组化弥漫表达p63（左），而SOX10的表达局限于导管/腺样结构衬覆的细胞（右），这些细胞并不表达p63。
表1. 透明细胞汗腺瘤及低级别黏液表皮样癌的组织学特征及免疫组化特点
总之，无细胞学异型性和/或浸润性生长，可见衬覆SOX10阳性、p63阴性立方状细胞的导管/腺样结构，是支持透明细胞汗腺瘤的关键特征。另一方面，存在轻到中度的细胞学非典型、边界不规则或呈浸润性生长、高分子量CK和低分子量CK的表达呈分带状而不是共表达，则支持低级别黏液表皮样癌。透明细胞汗腺瘤与低级别黏液表皮样癌的预后都非常好，不过低级别黏液表皮样癌还是有一定转移风险，只是比较低。因此，对于不确定的病例需要完整切除，尤其粗针穿刺活检标本中。
未完待续
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往期回顾：
读文献，学病理-部分特殊类型乳腺肿瘤要点解析（一）
读文献，学病理-部分特殊类型乳腺肿瘤要点解析（二）
参考文献
Wei S. Update on selective special types of breast neoplasms: Focusing on controversies, differential diagnosis, and molecular genetic advances. Semin Diagn Pathol. 2022;S0740-2570(22)00021-1.
doi:10.1053/j.semdp.2022.03.001
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