前文回顾：

《看文献》学《反应性淋巴结病变的诊断方法》（1）

（5）肉芽肿性炎：显微镜下上皮样组织细胞聚集被称为肉芽肿，相应的淋巴结病被称为肉芽肿性炎。肉芽肿表现出多种形态特征，包括中央坏死（坏死性肉芽肿）或化脓性（微脓肿或化脓性肉芽肿）、异物混入或巨噬细胞融合后出现巨细胞。肉芽肿的形成通常与局部CD4+ T细胞的激活有关（以及肉芽肿形成部位CD4+ T细胞的数量增加，从而“消耗”CD4+T细胞，导致外周血中CD4:CD8比例向CD8倾斜）和白细胞介素2、白细胞介素12，干扰素γ，肿瘤坏死因子α（TNF-α）产物。一般来说，肉芽肿是由难以被组织细胞的酶根除的病原体引起的，例如，由于前者的不同磷脂组成（例如，分枝杆菌的分枝菌酸）或由于宿主特定的酶/免疫遗传背景。肉芽肿反应的致病因子数量相当少，但与其他炎症类型相比，致病因子往往与更显著的发病率相关。因此，肉芽肿性淋巴结病诊断之后应该进行综合诊断，考虑到临床病史（如旅行史）和表现，以及影像学技术和分子检测方法的应用，包括血清学，原位技术和测序更具体的一组潜在感染因子。

非坏死性肉芽肿性淋巴结病（Non-necrotizing granulomatous LA）是结节病的特征，尽管它可能伴随多种淋巴瘤并可在肿瘤引流淋巴结和感染性疾病中观察到。在不符合结节病临床、影像学或实验室标准的患者中，这样的淋巴结病被称为特发性肉芽肿性淋巴结病。典型的是形态良好的肉芽肿累及副皮质区，最终使整个淋巴结消失（图10A）。Schaumann-，asteroid-和Hamazaki-Wesenberg小体（图10B和C）在结节病很明显，但不是特异性的。结节病偶见少量坏死灶，病程长时可见明显瘢痕。应通过特殊染色方法，如抗酸染色、PAS和银染等，必要时通过分子检测技术，积极寻找感染病原学。特别值得一提的是，Whipple's病淋巴结病尽管罕见，但未经治疗的疾病几乎总是致命的；可通过早期（主要基于组织病理学）诊断来预防。典型的患者为中年男性，表现为腹部或纵隔淋巴结病。患者通常会出现发烧、腹泻、体重减轻、关节炎、心内膜炎、葡萄膜炎和中枢神经系统症状。淋巴结显示界限不清的结节样肉芽肿和扩张的淋巴窦，泡沫样组织细胞含有D-PAS+细菌包涵体（图10D）。可疑诊断可通过电子显微镜，血清学和PCR为基础的分析来证实。

坏死性肉芽肿性淋巴结病（Necrotizing granulomatous LA）是感染的特征，其典型疾病是结核病（tuberculosis）。结核性肉芽肿的反应不同，从形态良好的肉芽肿伴少量干酪样坏死到组织细胞疏松聚集伴大面积坏死，后者在免疫功能严重受损的患者中尤其明显（CD4+计数或膜结合的TNF-α越低，分枝杆菌的毒性越强，肉芽肿越松散）（图10E）。病原体可以通过抗酸染色，免疫组织化学或分子技术进行检测。伴有干酪样肉芽肿的其他细菌性疾病有兔热病（tularemia）、鼠疫（plague）和布鲁氏菌病（brucellosis）。一个重要的鉴别诊断是真菌感染，特别是组织胞浆菌病（histoplasmosis），以及根据地理区域通过Grocott、PAS和/或黏卡菌素染色容易识别的其他真菌种类（图10F和12F）。

在儿童人群中，坏死性淋巴结病的识别，特别是肉芽肿与淋巴窦明显相关（图10G），应引起对慢性（脓毒性）肉芽肿性疾病（CGD）的关注，CGD是一组细胞色素B复合体成员的遗传缺陷疾病，最常见的形式是x连锁遗传性CGD。由于中性粒细胞产生超氧化物的缺陷，这类患者对产生过氧化氢酶的细菌和真菌如葡萄球菌、沙雷氏菌、革兰氏菌和曲霉菌的杀灭能力减弱。通过适当的检测，可以证实疑似诊断。

化脓性肉芽肿（Suppurative granulomatous）淋巴结病是猫抓病（Bartonella henselae，汉氏巴尔通体）的一个众所周知的特征（图11A和B），但鲜为人知的是，在性病淋巴肉芽肿（lymphogranuloma venereum）（沙眼衣原体Chlamydia trachomatis）、兔热病、肠系膜淋巴结炎（耶尔森氏菌属Yersinia spp.），甚至肺结核（尤其是儿童）和一些人畜共患病（zoonoses）。淋巴结表现为一定程度的滤泡增生和单核细胞样B细胞增生，伴有中央坏死区尖角状（sharp-angle-shaped）肉芽肿，粒细胞（granulocytes）被栅栏状组织细胞包围。在病程长的病变中，可能有一个中央区域的干酪化。通过Warthin-Starry染色可以识别巴尔通体杆菌（Bartonella bacilli），特别是在血管壁（图11B）。可以考虑基于PCR的分子检测，特别是用于对其他感染原的鉴别诊断。患者的年龄、临床病史以及受影响淋巴结的解剖区域在评价淋巴结病合并化脓性肉芽肿时特别有帮助。与耶尔森菌有关的一个特殊提示是化脓性肉芽肿的滤泡内定位（图11C）。

一个重要的鉴别诊断是典型的伴有星状（放射状）坏死的结节性硬化型霍奇金淋巴瘤。仔细组织学分析证实是典型R-S细胞，得到适当表型研究的支持是必要的（图11D）。

组织细胞坏死性淋巴结病（Histiocytic-necrotizing LA）/组织细胞坏死性淋巴结炎是Kikuchi-Fujimoto病，通常表现为无痛性颈部淋巴结肿大，好发于亚洲女性年轻人，伴有发热和皮疹，偶尔关节痛，中性粒细胞减少和淋巴细胞增多。它可能代表具有各自免疫遗传背景的个体的病毒感染后/病毒感染反应。在疾病早期，可见新月状组织细胞和副皮质区免疫母细胞增生（图12A和B）、凋亡小体和浆细胞样树突状细胞聚集（图12C）。随后，可见斑片状/斑驳状（patchy/mottled）坏死区，周围有大量核碎片，包括免疫母细胞、浆细胞样树突状细胞和组织细胞，但几乎没有中性粒细胞和嗜酸性粒细胞。在疾病后期以泡沫样组织细胞为主。细胞组成是CD8为主的T细胞浸润，混杂着CD123+浆细胞样树突状细胞和高度特征性的MPO和CD68+组织细胞（图12D）。

在组织胞浆相关的淋巴结病中也可以观察到类似的变化，但通常累及纵隔淋巴结，这些生物体以小链的形式排列，可以用银染来显示（图12E和F）。系统性红斑狼疮淋巴结病可能与Kikuchi-Fujimoto病无法区分，但前者通常表现为更广泛的凝固性坏死，包括鬼影（ghost）淋巴样细胞和偶见粒细胞，并具有更丰富的浆细胞以及一些增生的滤泡和苏木精小体（图12D），特别是在受影响的淋巴结窦内；临床上血清学试验和其他自身抗体的发现是系统性红斑狼疮的重要诊断手段。

在大量免疫母细胞的病例中，需要高度警惕的是高级别淋巴瘤，但在Kikuchi-Fujimoto病的免疫母细胞CD8+。CD8+结节内T细胞淋巴瘤非常罕见，好发于年龄较大的患者，具有不同的临床表现，无MPO+组织细胞，无大量CD123+浆细胞样树突状细胞。

伴组织细胞和肌纤维母细胞弥漫性增加的淋巴结病（LA with diffuse increase of histiocytes and myofibroblasts）也值得一提。如分枝杆菌梭形细胞假肉瘤（mycobacterial spindle-cell pseudosarcoma）（图13A和B），发生于严重免疫缺陷患者，可伴有（非结核）分枝杆菌感染，如胞内鸟型分枝杆菌和麻风病（leprosy）。可见含有大量抗酸阳性分枝杆菌的泡沫样或梭形组织细胞。累及淋巴结的代谢性疾病也可伴有组织细胞弥漫性增加，可通过特殊染色和适当的生化和分子遗传学研究加以区分。从被膜延伸出的间质血管成分的淋巴结增生，并由肌纤维母细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞组成可见于炎性假瘤。这是一种罕见的疾病，通常累及脾脏，必须与V型IgG4相关淋巴结病（含有更多的IgG4+浆细胞，血管可能显示消失）、早期卡波西肉瘤（内皮细胞HHV8阳性）、树突细胞肿瘤（细胞体积增大，梭形细胞核非典型性）、淋巴组织细胞型间变性大细胞淋巴瘤（CD30和ALCL阳性）、炎性肌纤维母细胞瘤（ALK阳性）和晚期梅毒性淋巴结病（滤泡增生和乳头状内皮增生对诊断有帮助）进行鉴别。Castleman病、结节性硬化型霍奇金淋巴瘤和外周T细胞淋巴瘤，应该通过仔细的组织形态学分析和适当的免疫组化研究进一步考虑和排除。最后，在细胞比较少和硬化性炎性假瘤中，结晶沉积组织细胞增多症（crystal-storing histiocytosis）和淀粉样变性（amyloidosis）必须排除。

（五）伴血管变化的淋巴结病

这是一组包括窦血管转化（vascular transformation of sinuses，VTS）、杆菌性血管瘤病（bacillary angiomatosis）和川崎病（Kawasaki disease）在内的异质性淋巴结病。常见的是淋巴结血管的参与，但在其他方面，它们的形态表现是相当不同的。VTS表现为被膜下窦扩张，由含红细胞的细长树枝状血管扩张，偶尔出现血栓和含铁血黄素沉积（图13D）。VTS应与卡波西肉瘤、杆菌性血管瘤病和真正的血管源性肿瘤如血管瘤和血管肉瘤相鉴别。杆菌性血管瘤病由巴尔通体引起，在免疫功能低下患者中可能发生淋巴结病。结节状融合的小血管被覆肥胖内皮细胞，伴有中性粒细胞浸润和Warthin-Starry染色显示球形杆菌是杆菌性血管瘤病的诊断要点。川崎病是一种罕见的急性儿童全身性血管炎（发病高峰为3～4岁），伴有发热、结膜炎、口腔粘膜炎、下肢末梢红斑、手足硬化性水肿、皮疹和颈部淋巴结病。受累淋巴结呈多灶融合坏死，伴有典型的小血管血管炎和血栓形成。鉴别诊断是其他坏死性血管炎和其他形式的血管炎。

全文完。